深度分析：为什么别人社区高血压研究能发表新英格兰杂志？你却连二级文章也靠伪造
社区高血压干预研究，这不是新鲜事。
自2009年开始，中国就在全国逐步建立了社区责任医生制度，并史无前例地推行了全人群高血压患者的分级健康管理策略。这是基本公共卫生服务的一项工作，但同时也可以成为一项非常有意义的研究：基于社区责任医生的高血压干预措施到底能否起到有效的作用。
郑老师觉得答案是肯定的，这些年来，全人群的高血压知晓率、控制率得到明显提升。但作为研究来说，有没有特别好的论文发表呢？基本没有。稀疏平常的高血压社区管理成果，估计国内二级杂志都不一定愿意刊登：“高血压的社区干预有什么好研究的呢？”
但是，2020年2月20日顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》刊登了一篇文章，讨论的就是高血压社区干预防治效果。该该研究是一项在南亚农村地区进行多中心随机对照试验，结果发现基于社区的高血压患者综合健康管理能降低5 mmHg收缩压。
我们不妨来了解下到底这是什么样的研究，竟然能发表在《新英格兰医学杂志》。
该研究是一项整群随机对照试验，在孟加拉国、巴基斯坦和斯里兰卡的农村地区进行，共有30个社区被随机分配到多成分干预（干预组）或常规护理（对照组）中。干预组干预措施包括训练有素的政府社区卫生工作者通过家庭访问进行血压监测和咨询、医师培训以及公共部门的护理协调。最终研究共纳入2645名成年高血压患者，主要结局是24个月后的收缩压降低值。主要采用的统计学方法是线性混合效应模型。
干预后24个月时，干预组的收缩压平均下降了9.0 mmHg，而对照组的收缩压平均下降了3.9 mmHg。干预后平均降低幅度多达5.2 mmHg（95％CI 3.2-7.1；P<0.001）。
干预组的舒张压平均降低幅度比对照组多2.8 mmHg（95％CI 1.7-3.9）。干预组53.2％的患者达到了血压控制目标值（<140/90 mmHg），而对照组达到血压控制目标值的占43.7％（RR=1.22；95％CI为1.10-1.35）。干预组的全因死亡率为2.9％，对照组为4.3％。
所以，这样类似的研究，在我们中国完全可以实现。
现在是划重点的时候了。为什么这篇社区高血压干预研究能发表NEJM？而我们的社区高血压干预研究一级杂志也看不上？
先说点其它原因，这篇文章新加坡团队主持，发达国家的文章认可度大。在国内，一级杂志的发表难度比SCI还要大很多，所以我们就很难把一项被认为是下里巴人的研究成果发表在这些所谓的阳春白雪杂志上了。
现在论一论本文研究设计以及分析方法的不俗之处。
首先，一项临床试验研究质量的高低，关键之一在于有没有protocol、有没有统计分析计划。没有？那么结果可疑。
其次，该研究人群相对特殊，是来自南亚地区多个国家、经济落后且没有怎么接受健康管理的农村居民。
然后，研究的干预措施写得非常详细。且不说他们干预措施是否落实，一篇好论文，必须清晰写明干预方法。这一点在高血压综合性的干预中尤为重要，因为乱七八糟的干预措施凑在一起，往往难以说清。但越说不清楚越要说明白，该文章洋洋洒洒用了5大段文字，从5个角度阐述了他们是如何进患者血压管理的。
规范的论文，结果篇幅可以少，但是方法过程篇幅不能少。中国人写文章，方法篇往往太简单。
结局指标方面，从下方折线图可以看出，该研究在24个月随访期内，得到了4个时间点的血压值（6、12、18、24月）。在统计学上，此类数据被称之为重复测量资料。对于重复测量资料，如何分析？一般来说，国内的绝大多数教材对于重复测量资料的多次结果，都是一视同仁，将所有时间点结果都作为主要结果。
但我认为，随机对照试验重复测量资料，更合适的做法是将某一个时间点的结局（文中是24月）作为主要结局，其它作为次要结局或者直接不作为结局指标。
为什么？以本文下方折线图为例，我们可以明显看出，重复测量资料的多个时间点效应不一致（早期效果不明显，24月效果最好）。这种情况下，怎么判定研究效果到底好不好呢？很难！主次不分，最误事。
统计分析方法方面，针对重复测量资料，在国内常用的是重复方差分析方法。但是这一方法我并不推荐！重复测量方差分析探讨的各时间点效应的平均值的差异性，那是一笔糊涂账。更合适的方法方法是选择一个时间点结局作为主要结局进行最简单的方差分析或者协方差分析（由于本文是整群设计，才采用了复杂的线性混合模型）
此外，好文章还缺什么？缺失值处理、敏感性分析、一类错误（FWR）控制 。
该文缺失值怎么处理？该文章并没有进行缺失值填补，因为线性混合模型可以直接应付缺失值，不会因为缺失值而损失太大的信息。
敏感性分析方面它做了什么？ 该论文做了三个方面的敏感性分析，包括采用一般线性回归结合bootstrap、以群平均值为结局的分析、纳入交互效应分析等，详细可见其附件。
一类错误也就是α值，在多个结局指标存在时，需要进行控制。不过本文没有叙述此事，由于主要结局指标只有一个，因此不会造成太大影响。
还有什么需要和诸位说道说道的？在这里，郑老师希望和诸位提及一点，那就是高质量临床研究必须基于研究设计方案而行，一般论文中都用到这个词：“prespecified”，通俗来说就是“之前明确过的”。
那么之前没有明确的，研究方案没有设计的内容，可以拿过来分析吗？可以，但是往会用这个词：post hoc analysis，一般的结论都是“exploratory”。
Post hoc analysis 翻译为事后分析，俗称马后炮分析。这个词意味着，分析结果不是基于研究设计方案，是后面追加的分析，因此，结果是探索性（exploratory）的，并不太可信。
总体来说，这篇论文优点在于样本量不小、人群相对特殊、干预措施详细、统计学方法正确、细节处理基本得体规范。
结束语
文章分析得差不多了，看完郑老师的分析，你是不是又学到了东西？欢迎留言讨论。需要原文和附件者可以发送关键词“高血压”到公众号，即可获得下载地址。