进展｜发现颈动脉斑块，除了斑块大小还需要考虑什么？
动脉粥样硬化是冠心病、脑卒中、外周血管疾病的主要原因。既往对动脉粥样硬化斑块与心脑血管疾病的相关性研究主要集中于斑块大小以及管腔狭窄程度等因素。但越来越多证据表明，动脉粥样硬化斑块的组成同样可以预测相关患者的心脑血管事件风险。
近年来随着磁共振成像技术(MRI)的应用，研究发现动脉粥样硬化患者含有斑块内出血(IPH)和富含脂质的坏死核心(LRNC)的粥样硬化斑块更加容易破裂，并与卒中和冠心病的风险增加相关。然而在无症状人群中，斑块成分与远期风险之间的关联尚缺乏有力的队列研究证据。
近期，JACC杂志发表Daniel等人的注册研究结果，在无症状的亚临床动脉粥样硬化患者群体中，探讨颈动脉斑块成分与卒中、冠心病发生风险之间的关联。
研究设计
这项研究筛选了2007年至2012年间Rotterdam队列中的2666例随访期间行颈动脉斑块超声、MRI检查的个体。排除因幽闭恐惧症终止检查、MRI影像学结果质量差、既往有卒中或冠心病病史、随访信息不完整的患者，最终纳入1349例患者进行分析。研究终点为截至2015年1月1日发生的卒中或冠心病事件。
研究结果
纳入患者的平均年龄为72.3岁，其中女性占比49.5%。颈动脉斑块最大厚度平均值为3.5 mm，颈动脉狭窄度超过30%的患者占18%，超过50%的患者占5.7%，1.3%的患者表现为无症状性血管闭塞。患者最常见的粥样硬化斑块成分是钙化(80.6%)，其次是富含脂质的坏死核心(44.2%)和斑块内出血(32.2%)。最常见的斑块成分组合是LRNC合并钙化(36.2%)，而LRNC、IPH、钙化三种成分共存的患者占比最少(17.3%)。
随访期间共51名患者出现脑卒中事件(发病率：7.9/1000人年)，83名患者出现冠心病事件(13.6/1000人年)。
对斑块成分的分析显示，纳入年龄、性别、斑块最大厚度、体重指数、血压值等协变量后，斑块成分中含IPH可以显著预测卒中（HR:2.42，95% CI:1.30-4.50）和冠心病（HR:1.95，95% CI:1.20-3.14）事件风险。而斑块存在钙化或LRNC与卒中、冠心病风险无显著关联。
图1 不同斑块成分患者的卒中、冠心病事件Kaplan-Meier生存曲线分析
对斑块大小的分析结果表明，颈动脉狭窄度大于30%可以显著预测冠心病风险（HR:1.92，95% CI:1.21-3.06）。将斑块最大厚度、血管狭窄度、斑块成分等所有斑块特征纳入风险模型，IPH依然可以预测卒中（HR:2.46, 95% CI:1.29-4.69）和冠心病（HR:2.11，95% CI:1.27-3.48）事件的风险。
采用C统计量对预测模型进行评估，发现纳入IPH因素后，卒中预测效能从0.67 (95% CI: 0.60-0.75)提高到0.70 (95% CI: 0.62-0.78)，冠心病预测效能从0.72 (95% CI: 0.67-0.78)提高到0.74 (95% CI: 0.68-0.79)。
此外，IPH和钙化的斑块成分组合与卒中（HR:2.18，95% CI:1.18-4.05）和冠心病（HR:1.65，95% CI:1.02-2.68）发病风险的增加显著相关。而IPH和LRNC的成分组合仅与冠心病风险的增加显著相关（HR:1.68，95% CI:1.01-2.77）。
结论
颈动脉粥样硬化斑块中存在IPH是卒中和冠心病的独立危险因素。IPH可以考虑作为亚临床动脉粥样硬化人群的斑块易损性标志物。
临床启示
IPH的形成机制主要是由于粥样硬化斑块的微血管功能失调，导致红细胞渗漏并继发引起巨噬细胞进入斑块，进一步破坏斑块稳定性。
既往研究已经证实，IPH可以作为症状性颈动脉狭窄患者卒中的高危因素。近期JACC发表的这项研究将IPH应用范围拓展至无狭窄或低级别狭窄的亚临床动脉粥样硬化患者中。
此外，这项研究还揭示了颈动脉粥样硬化斑块中含IPH与远期冠心病风险之间的关联。这提示在临床工作中，影像学报告发现局部斑块的易损性，可能表明整个脉管系统都有斑块易损风险，特别是在颈动脉和冠状动脉方面关联更加密切。
该研究未发现含LRNC或钙化的粥样硬化斑块与卒中/冠心病风险增加相关，既往研究也表明影响斑块易损性的是LRNC的体积大小而非是否存在LRNC；此外，已有研究显示大钙化可以增加动脉粥样硬化斑块的稳定性。
当斑块内成分不一时，研究者发现IPH与钙化的成分组合对卒中和冠心病的影响最为显著。这与既往“较小的斑块浅表钙化可以诱发斑块内出血”的研究发现相互印证。表明IPH和动脉粥样硬化斑块钙化之间可能存在复杂的协同促进作用，从而进一步提升了斑块整体的破裂风险。
目前，学界对于应用斑块大小（IMT、斑块厚度、狭窄程度）来评估心血管风险的价值存在争议。该研究也证实了仅颈动脉狭窄度超过30%与冠心病风险相关，但不能预测卒中风险。
临床中也可以观察到，很多有易损斑块的动脉表现为向外重构，但并不会出现管腔狭窄的情况。所以这项研究结果更加强调，临床中需要结合斑块成分，而不仅仅是考虑斑块大小，来评估患者发生卒中和冠心病的风险。
来源：
Atherosclerotic Carotid Plaque Composition and Incident Stroke and Coronary Events. J Am Coll Cardiol 2021;77:1426–3