六月 4, 2021
截骨是鼻整形手术中支架结构塑形的一项关键技术。但是由于截骨是一项盲视操作，而且需要拥有丰富的手术经验和手感，所以截骨操作的精确性和可靠性仍然是技术上的一个挑战。因此，鼻整形医生应采用具有高度可控性和精确的手术方式，并且要求具有可重复性，出现并发症的几率最小。
截骨术是鼻整形医生所完成技术中创伤最大，可控性最小的一项技术。因此，外科医生应该改进并熟练掌握一种可重复性强、结果一致性好且并发症发生率尽可能低的方法和步骤。
要想掌握截骨技术，鼻整形医生必须了解局部解剖，熟悉手术指征，熟悉各种技术的有效应用部位，并能熟练操作。本章中我们介绍现代鼻整形术中最常见的几种截骨技术。
解剖
鼻骨拱的外形对鼻的美学和功能平衡非常关键，在截骨手术中，其位置的控制和相应调整是一项重要的手术目标。正常鼻骨拱的高度、长度和宽度变异范围较大，因此，要想获得良好的外侧截骨结果，全面了解鼻部解剖及其变异必不可少。
骨拱是鼻部的主要结构基础，由上颌骨额突和一对鼻骨构成，像一个悬臂支撑着上鼻部和上外侧软骨。外形呈锥状，构成外鼻的上三分之一。直观上，骨拱的力量与其组成部分的厚度和大小有关。
鼻骨是成对的，向面部骨骼延伸，在内侧相互连接，向上与额骨，向外与上颌骨，向后与筛骨垂直板连接。尸体解剖研究显示：鼻骨长约25mm,但变异范围较大。鼻骨在鼻额缝处最厚（5~7mm),向鼻尖方向逐渐变薄。在鼻额缝处最宽（14mm),在鼻额角处最窄（10mm),然后变宽到12mm,到鼻根下方约9~12mm,之后它们又向鼻尖略缩窄。上颌骨额突从梨状孔到泪嵴向头侧延伸，与额骨和鼻骨连接。在沿鼻外侧壁，从梨状孔到鼻根的上颌骨额突有一个骨厚度的过渡带。尸体解剖研究证明此处厚度小于2.5mm。与沿鼻骨最厚部位的解剖接缝线切开的方法相比较，在此处设计，截开过渡带能产生更易预测和更可靠的骨折模式。在鼻骨最厚部位需要的截骨力量更大，导致难以控制的骨折风险更高。上外侧软骨头部附着在鼻骨远端下的解剖部位被命名为键石区。在中线处，鼻骨与上外侧软骨重叠近9mm,向外侧逐渐减少10。此部位对支撑中鼻拱很重要，在截骨时有可能被过度缩窄。
临床分析
鼻背准确的临床分析是截骨手术的基础。正面的鼻背美学线起自眉脊，平滑弯曲到内眦间，然后沿鼻侧壁向尾侧平行走行到鼻尖表现点。女性鼻背美学线间距为6~8mm;男性为8~10mm。
保持鼻背美学线和获得理想的骨性鼻底宽度是所有截骨手术的目标。
骨性鼻底的最大宽度约相当于内眦间距的80%。首先从内眦（MC)到鼻翼沟（A)画线，确定骨性鼻底最宽点（W)。理想情况下，骨性鼻底两侧应位于此线内侧2~4mm。而所有到线外侧的骨性鼻底都偏宽。当然，医生应把此绝对值的测量仅作为一个参考指标，而把鼻部作为一个完整和成比例的结构进行观察。骨性最宽点可帮助确定类型和指示截骨技术。
从侧面看，鼻的部或鼻根部位约在角膜平面前9~14mm,或从接近于上睑缘－睑板上皱襞连接处开始。具体的点被描述为sellion(鼻根）。理想情况下，从垂直面到鼻背的角度为32°~37°(鼻根－鼻突点）。鼻根部是鼻最窄的部分，向鼻缝点略加宽。从斜视图上看，两侧相对的鼻背曲线可帮助检测鼻背的不规则，如鼻缝点部位的凹陷，或鼻外侧壁凸起或凹陷。鼻外侧壁倾斜度约为30°~70°(理想值约为57°)。对每个鼻整形病人都必须小心评价软骨拱。因为鼻骨与上外侧软骨在键石区紧密接合，在截骨过程中将骨向内移动的同时会将软骨内移。在鼻阀窄和（或）鼻中隔和上外侧软骨之间角度过锐（小于正常的10°~15°)病人身上，可能会减小内鼻阀的横截面并损害气道。对于这些病人，最重要的是保持气道功能，有可能需要使用撑开移植物，鼻背移植物或其他技术。
指征
现代鼻整形中，鼻截骨术被用来缩窄宽的骨性鼻底，变宽窄的骨性鼻底，矫直鼻外侧壁畸形，矫直和（或）修整变形或偏曲的鼻骨、关闭医源性顶板开放畸形。这些技术包括外侧，内側、横向或双平面截骨，而且，为了避免并发症如骨－软骨拱塌陷和随之产生的气道功能障碍，这些技术已被改进。
顶板开放畸形是一种医源性畸形，出现在驼峰去除之后，这是传统的鼻截骨首要指征，也可用于软骨拱足够宽的病人。对鼻拱狭窄的病人要避免截骨，而应用其他闭合鼻背的技术如鼻背移植物和撑开移植物的使用等。
在鼻整形中，某些解剖学特征是截骨的相对禁忌证。例如，对鼻骨短的病人（远端边缘位于内眦间连线下，小于1cm)截骨可能引起继发鼻畸形和鼻阀阻塞，因为这些病人的上外侧软骨会有塌陷倾向。
对某些非白种人的病人，截骨必须慎重。亚洲人、美国黑人和美洲土著的鼻额角更深，鼻背扁平。但是鼻骨在高度和宽度上相仿，鼻基底增加不明显。因此对这些个体要避免截骨以防止中鼻拱塌陷。另外，美洲土著的鼻骨比白种人的更厚，这使得内侧截骨更难以控制和完成。
鼻骨过薄的老年病人，戴较重眼镜或鼻皮肤相对较厚的病人也都是截骨的禁忌证。
对鼻骨短的；非洲人，亚洲人和美洲土著；老年病人尤其是鼻骨薄的；戴较重眼镜或鼻部皮肤较厚的病人，截骨时应慎重考虑。
手术技巧
截骨能根据类型（外侧，内侧，横向，或这些类型的联合）、水平（低－到－高，低－到－低，双平面）和入路（外入路或内入路）分类。技术选择依赖于具体的解剖情况、畸形种类和其对鼻功能和美容的影响等。
类型
外侧截骨
鼻外侧截骨的根本目的是将鼻外侧壁内移，缩窄鼻背的骨性基底。此操作传统上由以下步骤组成：在骨性锥体最外侧面沿骨厚度变化的过渡带切开或凿孔，继之以内向、横向或手压青枝骨折断开骨附着处的外侧和（或）上方，产生足够的移动范围使鼻骨缩窄或复位。
内侧截骨
内侧截骨的定义为分离鼻骨和骨性鼻中隔。在文献中已经提出了许多手术技巧，包括上斜行、旁正中、横向、向下，用2mm骨凿外横向截骨，向上内斜行截骨和附加的高位鼻中隔截骨等。旁正中截骨术可以切除一楔形内侧鼻骨骨片，以允许鼻骨进一步内移。
当骨性鼻背过宽，鼻骨偏斜或骨性鼻背过窄需用撑开移植物加宽时，可能需进行内侧截骨。其根本目标是在可控制的范围内使鼻骨向内侧移动，从而避免青枝骨折引起气道缩窄和骨塌陷的风险。
内侧截骨通常在去除驼峰之后和外侧截骨之前进行，以确保操作时鼻骨拱稳定。
不论以前的描述，按那样的方法进行内侧截骨在美学上还是难以获得令人满意和可靠的结果。鼻骨拱在不同部位上厚度的改变，使得用内侧截骨控制缩窄这一过程变得非常复杂。上方插图显示骨厚度测量网格。目前已有研究开始着手通过了解鼻骨厚度和截骨断裂模式趋势来提高内侧截骨的可控制性和可靠性。
鼻骨拱不同部位的骨厚度不同，使得控制缩窄变得复杂，因而用内侧截骨还难以获得美学上令人满意和可靠的结果。
我们首选4mm骨凿，从鼻骨和鼻中隔背侧连接处开始，朝向内眦，尽可能避开鼻根处较厚的骨质。自然的骨劈裂平面应该位于骨厚度过渡区。
截骨角度取决于驼峰是否已去除和去除的量。驼峰去除越多，截骨起始处离鼻根越近，就需要更大的角度以远离鼻根。右图中显示了15°倾斜的内侧截骨联合外侧截骨及指压产生青枝骨折的路径和作用。外侧部分可在不产生轮廓畸形的情况下被缩窄。
如果没有去除驼峰，截骨起始点（鼻骨下方和鼻中隔的连接处）会远离鼻根，所需角度就较小。左图显示了0°内侧截骨联合外侧截骨，指压青枝骨折的路径和作用。注意：外侧部分会触及移动的骨片。骨凿的刃必须很锋利，以便引导骨凿沿着正确方向走行。如果驼峰已去除，存在顶板开放畸形，鼻骨内缘会有同向上弯曲一样的向内弯曲。钝的骨凿走行也会向内弯曲，截骨就会在鼻根较厚的骨质处结束。骨凿进入鼻根走行得越远，骨会越厚，向外骨折也越困难。
因此，内侧截骨不应延伸超过内眦间连线，因为高位内侧截骨和外侧截骨连接后，会使大量的上段鼻骨进入外侧部分，出现鼻骨尾端向内移动时上面部分突出，即跷跷板畸形（rocker deformity).此畸形的转轴是较厚且固定的鼻根，恢复后可能导致上段鼻背过宽。如前所述，用向外上斜的方式实行内侧截骨应与外侧截骨线连接／或距离足够接近，可通过青枝骨折来预防跷跷板畸形产生。
为避免出现跷跷板畸形，应按向外上斜的方式做内侧截骨，小心不要延伸超过内眦间连线。
美丽、稳定和可靠的结果是鼻整形术永远追求的目标。不管以前有什么样的描述，作为鼻缩窄的辅助手段，内侧截骨术是在可控性、可靠性和美学结果获得都很困难的部位进行操作。在不可忽视的薄皮肤部位，可能会出现外形上的不规则25.骨拱的过度移动又可能会产生塌陷。
水平
低到高
低－到－高截骨一般用于移动中等宽度的骨性鼻底或关闭较小的顶板开放畸形。从梨状孔的低位（外侧）开始，截骨线沿上颌骨额突骨厚度变化过渡带走行，向头侧的内眦间连线延伸，终止于鼻背的较高（内侧）处。
在外侧截骨顶端常见数毫米未骨折的骨。如病人的骨厚度正常，手指的压力可在内侧段产生横向青枝骨折，将骨向内侧倾斜进行缩窄。对于鼻骨较厚，气道损害风险较大和有骨塌陷风险的病人，可做一向上斜行的截骨以连接截骨线或将连接部分缩窄到用手指的压力足以完成骨松动的程度。
低－到－低
当需松动更多骨顶板以矫正骨性鼻底过宽或较大的顶板开放畸形时，传统上使用低－到－低截骨术。截骨保持在骨拱的低位（外侧），从梨状孔到鼻背达到接近内眦间连线处。与需要使用低－到－高截骨的病人相反，该组病人需要将骨性顶板更完整的松动，以达到位置超过内眦间连线的缩窄。在需要更全面的骨质松动时，可在低－到－低外侧截骨后，联合使用有或无青枝骨折的内侧截骨术。
双平面截骨术
在鼻背轮廓上，存在鼻侧壁对称或不对称畸形的病人（如外侧壁过凸）都可通过双平面截骨术来得到改善。仅仅截除凸起的鼻骨可闭合鼻顶，但骨性鼻底还是宽，并不美观。使用双平面截骨术，在上颌骨表面形成下凹的外形，会产生一个外侧轮廓阴影更深的鼻缩窄外观。双平面外侧截骨对于纠正因突出且较厚的上颌额突和鼻骨不对称连接导致的鼻侧壁重度不对称极为有效7.此技术为一低－到－低截骨术与更靠内侧，约在鼻上颌缝水平的平行外侧截骨的联合应用。后者必须先做，以保持骨的稳固性，然后才能进行前者。双平面截骨所形成的两个骨片可根据需要的骨性基底宽度被重新定位、矫直和移动。不对称鼻或钩形鼻的诊断和治疗问题相当复杂。经常要使用不对称性和（或）多重截骨来达到鼻外观和双平面截骨功能的改善。
入路
虽然文献中描述了各种各样的鼻截骨办法，但何种手术技术为最佳仍存有争议。实际上开放式手术可充分暴露骨性鼻锥，进入路径有通过鼻翼、口腔、鼻前庭或预定的外切口等，骨操作可用切开钳、锯、电动工具或骨凿等。目前最常使用的两种技术是：内入路连续截骨和外入路经皮凿孔截骨。这两种技术都需谨慎操作和控制，以保留尽可能多的软组织和骨膜附着，避免大的骨膜下隧道和任何不必要的组织分离。另外，常用2~3mm骨凿以减少出血、软组织破坏和瘢痕形成。此文重点在内入路截骨。
两种最常使用的技术是内入路连续截骨和外部经皮凿孔截骨，都需谨慎操作和控制，以保留尽可能多的软组织和骨膜附着，避免大的骨膜下隧道和任何不必要的组织分离。
内入路外侧截骨
内入路外侧截骨最常经前庭入路进行。先用虹膜剪经前庭皮肤在下鼻甲末端前方做一切口，将剪刀向下插到梨状孔缘外侧骨膜，扩宽，使其刚好能容纳带一侧防护的弯或直骨凿。手持骨凿，使骨凿的刃接触梨状孔缘。用另一个手的食指感觉和压住外侧面的防护，将凿刃移到缘上所需起始位置。此位置通常在下鼻甲前末端附着处水平，比梨状孔缘最靠后的点略偏前上，以保留 Webster三角，该三角是上颌骨额突接近内鼻阀的部位。理论上，如果截骨从低位开始（梨状孔最后点），不全骨折可能使下鼻甲前末端内移并在此部位损害气道。截骨应从更靠上的位置开始，略向上颌骨成角。此位置允许骨凿到达鼻颊连接（鼻面沟），然后继续沿骨性鼻底向上并向鼻根弯曲，止于内眦水平，离内侧截骨外侧末端数毫米。截骨不能分开鼻上颌缝，除非是进行双平面截骨，更准确地是截骨应经过检查时确定的宽度最大点走行。如果未进行内侧截骨，可通过向鼻背旋转骨凿，同时轻轻向内侧移动骨凿悬空端来完成不全骨折。这可以在从截骨位置上末端经鼻骨力量最弱的线上形成青枝骨折。如果进行内侧骨，轻柔的手指压力就足以形成不完全骨折。正常情况下首选青枝骨折，因为完全骨折不稳定，将难以控制最终结果。
正确的内入路外侧截骨技术不会留下额外的外部瘢痕，并且产生平滑的骨折线。