硬膜内颈椎间盘突出症

硬膜内颈椎间盘突出症（Cervical intradural disc herniation）是指突出游离的颈椎髓核块刺破纤维环、后纵韧带、硬膜，进入硬膜下腔，直接挤压脊髓，造成急性脊髓损伤。非常罕见，目前英文文献仅有37例的临床报道，但不及早明确诊断，极易延误治疗，导致严重后果。然而，发生在腰椎的硬膜内椎间盘突出（lumbar  intradural disc herniation)相对就比较多见了，但也容易引起马尾神经综合征。

现结合文献，将硬膜内颈椎间盘突出症的一些临床表现及诊断特点，介绍如下：

临床特点

大部分发生在下颈椎（C5-C7），44%的病人有颈部外伤史，部分患者发生在颈椎按摩后，余下为自发性的硬膜内颈椎间盘突出症。其最常见的临床表现是：四肢瘫痪、手指/步态共济失调、神经根病和颈痛。43.2%的患者可能存在脊髓半切综合征，10.8%的患者可能有霍纳氏综合征。

脊髓半切综合征（Brown-Séquard syndrome）：脊髓病损平面以下同侧肢体上运动神经元瘫，深感觉消失，精细触觉障碍，血管舒缩功能障碍，对侧肢体痛温觉消失，双侧触觉保留的临床综合征。

霍纳氏综合征（Horner syndrome）：是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。

诊断

通过影像学及症状和体征，术前很难明确诊断，最终的诊断还是需术中证实。但术前磁共振的一些信号征能很好的提示硬膜内颈椎间盘突出症的存在。

1、鹰嘴征（hawk-beak sign）：顾名思义，长得像鹰嘴。

2、“Y征”（Y sign）

图示：硬膜内椎间盘突出存在于硬膜和蛛网膜之间。突出的髓核将原先硬膜与蛛网膜呈一条线撑开为硬脑膜与蛛网膜分开的两条线，呈“Y”形（阴影区：椎间盘突出；实线：硬膜；虚线：蛛网膜；黑箭头：“Y征”）。

图示：硬膜内腰椎间盘突出表现明显的“Y”征（箭头处）

图示：箭头处为“Y”征

3、脑脊液等信号的“光环”（a “halo” of CSF isointensity）

图示：箭头所指为突出髓核周边脑脊液等信号的“光环”

4. 文献中证实的其他术前颈椎MRI表现

图示：破损的腹侧硬膜（本例是采取的后路手术）

治疗

目前多数学者倾向于尽早手术治疗，几乎所有的文献报道均强调尽早手术的必要性。大多数学者建议经颈前路途径摘除游离髓核块，也有学者提出经后路椎板切除，从脊髓后方寻找前方游离髓核块的方法，但有加重脊髓损害之嫌。

经颈前路切除椎间盘和部分椎体必要时切除部分后纵韧带，扩大硬膜裂口的显露方法，可直视下清楚辨认脊髓和游离间盘组织，安全彻底地清除游离髓核块，不仅操作安全，防止脊髓再损伤，且可同期椎间植骨融合，重建脊柱的稳定性。

一般游离的髓核较小，可采取ACDF，如较大，为安全起见，建议ACCF，现在应用显微镜辅助操作，可提高手术效率。

至于硬膜裂口，可不予缝合，因为蛛网膜未破，一般发生术后脑脊液漏的可能性不高。

参考文献：

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Gunasekaran. World Neurosurg. (2018) 109:275-284.

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Sasaji. Case Rep Med. 2012;2012:383451

2018.10.04（No.29）

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