「病案分享」3日高热，依阳明四法而解

原创 许家栋 谦川中医

病案分享

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首诊医案

患者：叶某某，女，23岁

时间：2021年3月22日

主诉：发热3日

病史摘要：患者于3天前出现发热，晨起8-9时及下午5-6时明显，发烧时身热，随后全身怕冷（包括腹冷）。

刻诊：怕冷，怕风，汗后怕凉，头晕，头痛，肌肉酸痛，轻微鼻塞，无咳嗽咳痰，自觉手足心热，口干口渴，饮多，纳可，无腹凉，眠差，眠时发热，大便一天一次，小便无尿频尿急，夜尿3次，月经正常，无白带。

查体：脉浮滑数，寸脉上关上，舌紫红质嫩，苔白厚，尖有红点，眼睑暗红，面部轻度血痤，腹按微满，下肢无肌肤甲错，手凉微潮，耳廓凉，额灼热，颌下淋巴结稍肿。

分析时间

基础病机

表束，表寒，中风，伤营

太阴伤血，里寒，水饮

阳明里热，里结，外热，外结

约分：伤营+里寒淡饮+火证

处方

千金百痛壮热方

柴胡 栀子仁 芍药 知母（各四两）升麻 黄芩 大青 杏仁（各三两） 石膏（八两）香豉（一升）

分析

表里观：

患者以表为所急所苦，发热，怕冷，怕风，汗后怕凉，头晕，头痛，肌肉酸痛，轻微鼻塞，表上寒邪困阻，兼有废水。里位：口干口渴，饮多，腹按微满，腹冷，夜尿3次，患者里位存在阳明实火实热，兼有太阴里寒淡饮。

津液观：

患者表上津液凝滞则出现头晕，头痛，肌肉酸痛，轻微鼻塞等症状，津液的温煦及固摄不足则出现怕冷、怕风、汗后怕凉；里位火热灼伤津液，津液的濡养、润降功能受限，则出现口渴消水，周身灼热等症状；“津液是一”，当津液的濡养、润降功能受限时，进而影响津液的温煦、固摄作用，从而出现腹冷、夜尿频数等症状。

正邪观：

患者表上寒水困阻，里有实火实热冲逆，兼有里位虚寒，淡饮不化，从而形成表里合病，虚实夹杂的状态。

注：（详解三观的课程即将上线，大家赶紧熟悉起来~）

所以我们来综合分析一下！

治疗应以太阳阳明为主，兼顾太阴层面。此患者虽有太阳表寒不解，但阳明里热冲盛，不能使用桂枝解表，“桂枝下咽，阳盛立毙”。患者腹冷，夜尿频数，也不能使用麻黄，麻黄会进一步绝散津液。

那如何解太阳表寒？阳明四法中，辛寒法和酸寒法均可兼顾表寒，这个患者适合辛寒法还是酸寒法？如果是辛寒法，表上的结热层面应该会突出，但此患者有轻微表上结热，而以表上寒邪兼有废水为主，此属于火证兼表、虚、寒，故选用酸寒法。选方：千金百痛壮热方。

除了豆豉、杏仁，所有的药都可以对治阳明的实火实热，同时还可以固护、濡养津血：芍药可以濡养津血，杏仁可以开太阳的表兼濡养津血，知母可以对治津液不能濡养又可除水，豆豉和杏仁可以驱散风寒，同时不燥伤津血，还可以补益。

本方可全解病机，故患者服完后，体温即降至正常。

整理：李斌斌