四、糖尿病性下肢血管病变（LEAD）

要点提示

●糖尿病患者教育与行为改变可以预防下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）发生；对于LEAD患者，可以改善患者的下肢运动功能（B）

●筛查LEAD的高危因素并给予早期干预，纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂，可以预防LEAD发生（A）

●运动康复锻炼：指导患者积极进行运动康复训练，有助于改善患者的下肢运动功能（A）

●可采用扩血管药物治疗LEAD（B）

●在内科保守治疗无效时，需行转入相关专科治疗

下肢动脉病变是外周动脉疾病的一个组成成分，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞[310]。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉[311]。其主要病因是动脉粥样硬化，但动脉炎和栓塞等也可导致下肢动脉病变，因此糖尿病患者下肢动脉病变通常是指下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）。LEAD的患病率随年龄的增大而增加，糖尿病患者与非糖尿病患者相比，发生LEAD的危险性增加2倍[312]。依据调查方法和调查对象的不同，LEAD的患病率报道不一。在我国，多次大样本的调查显示，根据踝肱指数（ABI）检查结果判断，50岁以上合并至少一种心血管危险因素的糖尿病患者中，五分之一左右的患者合并LEAD[297,313-316]。

LEAD与冠状动脉疾病和脑血管疾病等动脉血栓性疾病常同时存在，故LEAD对冠状动脉疾病和脑血管疾病有提示价值[317]。LEAD对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，更重要的是这些患者的心血管事件的风险性明显增加，死亡率更高[297,318-319]。LEAD患者的主要死亡原因是心血管事件，在确诊1年后心血管事件发生率达21.1%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当[320]。ABI越低，预后越差[321]，下肢多支血管受累者较单支血管受累者预后更差[322]。

（一）LEAD的筛查[323-324]

对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查。伴有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查一次。

对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应该进行全面的动脉病变检查及评估。具体筛查路径见图6[324]。

图6  糖尿病患者通过全面动脉体格检查及踝肱指数筛查下肢动脉粥样硬化性病变(LEAD)的流程

注：TBI：趾肱指数；ABI：踝肱指数

（二）LEAD的诊断[325]

1. 如果患者静息ABI≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD；

2. 运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%~20%，应该诊断LEAD；

3. 如果患者静息ABI<0.40或踝动脉压<50 mmHg或趾动脉压<30 mmHg，应该诊断严重肢体缺血（CLI）。

LEAD一旦诊断，临床上应该进行Fontaine’s分期，见表15。

表15  下肢动脉粥样硬化性病变(LEAD)的Fontaine’s分期

（三）LEAD的预防及治疗

1. LEAD的治疗目的[324]

包括预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心血管事件，预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的功能状态。需要强调的是，由于多数有LEAD的糖尿病患者往往合并周围神经病变，这些患者常缺乏LEAD的临床症状，因此，医务人员对糖尿病患者常规进行LEAD筛查至关重要。

2. 糖尿病性LEAD的预防

（1）糖尿病患者教育可以预防LEAD发生；对于LEAD患者，可以改善患者的下肢运动功能，改善患者的身体状况[326]；简要的心理干预可以改善患者的步行行为，增加无痛性行走距离，提高患者的生活质量[327]。

（2）糖尿病性LEAD的一级预防[324,328]：筛查糖尿病性LEAD的高危因素，早期干预，即纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂。有助于防止或延缓LEAD的发生。年龄50岁以上的糖尿病患者，尤其是合并多种心血管危险因素者，都应该口服阿司匹林以预防心血管事件。对于阿司匹林过敏者或合并有溃疡者，可服用氯吡格雷。

（3）糖尿病性LEAD的二级预防：对于有症状的LEAD患者，在一级预防的基础上，指导患者运动康复锻炼，时间至少持续3～6个月[329]以及给予相应的抗血小板药物[330]、他汀类调脂药[331]、ACEI[332-333]及血管扩张药物治疗，可以改善患者的下肢运动功能。

对于间歇性跛行患者尚需使用血管扩张药物[324]。目前所用的血管扩张药主要有脂微球包裹前列地尔、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。

（4）糖尿病性LEAD的三级预防：主要针对慢性严重肢体缺血患者，即临床上表现为静息痛或缺血性溃疡，Fontaine’s分期在3期以上与Rutherford’s分类在Ⅱ级3类以上者[325]。由于严重肢体缺血患者血管重建术后3年累积截肢或死亡率高达48.8%，远高于间歇性跛行患者（12.9%）[334]，因此其治疗的最终目的是减轻缺血引起的疼痛、促进溃疡愈合、避免因肢体坏死而导致的截肢、提高生活质量[324]。

在内科保守治疗无效时，需行各种血管重建手术，包括外科手术治疗和血管腔内治疗，可大大降低截肢率，改善生活质量[324]。外科手术治疗包括动脉内膜剥脱术、人造血管和（或）自体血管旁路术等。血管腔内治疗具有微创、高效、可同时治疗多平面病变、可重复性强等优点，是目前LEAD的首选治疗方法。特别适用于高龄、一般情况差、没有合适的可供移植的自体血管以及流出道条件不好的LEAD患者。当出现不能耐受的疼痛、肢体坏死或感染播散，则考虑行截肢手术[324]。

LEAD的三级预防要求临床多学科协作[335]，即首先由糖尿病专科医师评估患者全身状况，做到尽可能地降低心血管并发症的发生；同时评估其血管条件，创造经皮血管腔内介入治疗或外科手术治疗条件，血管外科和血管腔内介入治疗医师一起讨论手术方式，做出术中和术后发生心血管事件的抢救预案，并且在手术成功后给予随访及药物调整[336-337]。只有这样，才能最大限度地改善糖尿病性LEAD患者的血循环重建，减少截肢和死亡[338]。

LEAD三级预防的治疗流程见图7。

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图7 下肢动脉粥样硬化性病变三级预防流程图

注：CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像