小青龙加石膏汤治疗寒包热哮病

小青龙加石膏汤

《金匮要略》

【原文用法与原方用量】肺胀[1]，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。(金匮咳嗽上气：14)小青龙加石膏汤方：《千金》证治同，外更加胁下痛引缺盆。

麻黄芍药桂枝细辛甘草干姜各三两五味子半夏各半升石膏二两上九味，以水一斗，先煮麻黄，去沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。

注释：

[1]肺胀：证候名，属咳嗽上气病之一种。肺胀是内外合邪，夹攻于肺，致肺气胀满。

【功效配伍】小青龙加石膏汤解表化饮，兼清郁热。方中麻黄、桂枝辛温散寒，宣肺平喘；芍药与桂枝调和营卫；干姜、细辛、半夏化饮降逆；五味子收敛肺气，并制约麻黄发散太过；石膏取少量清郁热，除烦躁，并与麻黄相伍以发越水饮郁热；甘草调和诸药。

上九味药，先煮麻黄去上沫，后入诸药煎煮，取汁温服。服药可根据身体强弱老幼增减服量，一日服三次。

【方证论治辨析】小青龙加石膏汤治肺胀，表寒里饮化热证。症见咳而上气，烦躁而喘，脉浮。

此肺胀为心下有水，复感风寒，引动水饮内作化热，形成表里合邪。心下有水，指胸膈素有痰饮宿疾；咳而上气，指咳嗽气喘，为水饮内作，表气不宣，肺气上逆；烦躁，为痰饮郁久化热；脉浮，为风寒袭表，正气抗邪于外。本证可伴胸满，发热恶寒，无汗，舌淡苔薄白或薄黄，脉浮紧而略带数象。治用小青龙加石膏汤解表化饮，清除郁热。此方证与小青龙汤证比较，烦躁为新增之症，石膏为新加之药。

【用方思路】小青龙加石膏汤与小青龙汤，其适应证大同小异，均为表寒里饮证，但前者有水饮化热而有别于后者，故加用少量石膏以清里热，临证也可加黄芩、连翘、鱼腥草以清热化痰。临床应用参见小青龙汤。

【医案举例】(1)张锡纯医案：病者郝姓幼子，年五岁，住天津小南关柴市旁。病名：风温喘促。原因：季春下旬，感冒风温，医治失宜，七八日间，喘逆大作。证候：面红身热，喘息极促，痰声辘辘，目似不瞬，危至极点。诊断：脉象浮滑，重按无力，启口视其舌苔，色白而润，问其二便，言大便两日未行，小便微黄，然甚通利，且视其身体胖壮，阴分犹足，知犹可治。疗法：欲治此症，当用《伤寒论》小青龙汤，然须重加凉药以辅之。处方：麻黄一钱，桂枝尖一钱，五味子一钱，清半夏二钱，川贝母二钱(去心)，光杏仁二钱，生白芍三钱，干姜六分，细辛六分，生石膏一两(研细)。煎汤一大茶盅，分两次温服下。说明：此方即小青龙汤加贝母、生石膏。《金匮》治肺胀作喘，原有小青龙加石膏汤，然所加石膏之分量甚少。今所以重用生石膏至一两者，为其面红身热，脉象有力，若不重用石膏，则麻黄、桂枝、干姜、细辛之热，即不能用矣。又《伤寒论》小青龙汤加减之例，喘者去麻黄加杏仁，今加杏仁而不去麻黄者，因重用生石膏，麻黄即可不去也。效果：将药服尽一剂，喘愈强半，痰犹壅盛，肌肤犹灼热，大便犹未通下，遂用生石膏、瓜蒌仁各二两，代赭石一两，煎汤两茶盅，徐徐温服之，痰少便通而愈。[何廉臣.重印全国名医验案类编(张锡纯).上海：上海科学技术出版社，1959：15.]

(2)陈治恒医案：李某，女，38岁。患“喘息性气管炎”已10余年，近两年发作频繁，曾服中药及有关成药无显效。现面唇略呈青紫，喘息甚剧，胸中烦闷不适，舌苔白滑，舌质红，脉浮滑有力。窃思患者素有痰饮之人，常为外邪引发，其治是在消炎止咳平喘，而忽视宣肺解表。今观此候，显属内饮兼外感，饮邪夹热之证。遂拟小青龙加石膏汤1剂，嘱服后一观进退。处方：桂枝10g，麻黄10g，白芍12g，甘草3g，干姜10g，五味子5g，细辛5g，半夏10g，石膏30g。

3日后，患者谓服1剂后，无不良反应，遂连服2剂，喘咳大减，痰较前易咳出，胸中不烦闷。诊其舌苔渐退，脉滑而有力。于前方去麻黄、石膏，加鱼腥草、紫菀、杏仁。服2剂后，诸恙悉平。[陈治恒.运用伤寒金匮方治疗典型病例.成都中医学院学报，1982，(3)：36.]

(3)张建荣医案：王某，女，65岁。2013年1月19日初诊。有慢性支气管炎、哮喘病史。近日因感冒诱发咳嗽，伴胸闷，气短，咳痰呈泡沫状、色白味咸，流清涕，背部发凉，口唇青紫，舌淡苔薄黄略厚腻，脉浮滑数。检查：心率114次/分，律齐，两肺可闻及干鸣，右肺尤著。辨证为寒饮郁肺化热。处方是小青龙加石膏汤化裁：炙麻黄8g，桂枝10g，炒白芍15g，五味子10g，半夏10g，干姜5g，细辛5g，杏仁10g，厚朴12g，辛夷花10g，鱼腥草15g，葶苈子10g，神曲15g，炙甘草10g。3剂，水煎服。

2013年1月22日复诊。服上药咳嗽减轻，口唇青紫好转，但仍流清涕，咳少量白痰，咽痒即咳，背凉。检查：心率90次/分，两肺未闻及干鸣。继用上方，将杏仁、辛夷花、葶苈子减至8g，加荆芥10g、前胡10g。续服5剂，药尽，诸症消失。

按：本案用鱼腥草、葶苈子替代石膏清除痰饮化热，亦能取得理想疗效，不背仲圣之意。(编者验案)。