胡希恕伤寒论学习笔记——12

12、太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬(se)恶寒,淅淅恶风,翕翕(xi)发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

桂枝汤方

桂枝三两 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两(切)大枣十二枚(掰)

上五味,㕮咀(fu ju)三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已,须臾啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐(zhe)微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证尤在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

这一条开始讲述具体的治疗了,也就是病家有什么样的病症表现,选择什么样的方剂进行治疗。

这位病家是太阳中风,也就有第1条、第2条提到的病证——脉浮缓、头项疼、发热、怕冷、出汗,这一条又做了详细的补充:

脉是“阳浮而阴弱”——也就是在轻取、中取、重取这三个位置上的脉象,轻取就可以摸到,也就是浮缓脉,而在重取的时候脉是弱的,这种脉象指代身体气血都涌到体表位置,而在体内是不足的。仲师脉法中,阴脉阳脉有两种含义,一种是轻取为阳、重取为阴,也就是浮取为阳、沉取为阴,这条就是这种含义,还有一种是寸脉为阳、尺脉为阴,第三条中的“脉阴阳俱紧”就是这种情况。

另外这位病家怕风、怕冷、发热的情况都比较轻微,不是很严重的,“啬啬”、“淅淅”、“翕翕”都是副词,用来形容人体的症状不严重,最明确的是“淅淅”,宋词《卜算子·席间再作》有一句“淅淅西风淡淡烟,几点疏疏雨”,烟是淡的,雨是疏的,风肯定也不大。

除此以外,病家还有鼻鸣干呕,这是因为体表有瘀滞,所以体内的气想要更多的到达肌表以排除体表的瘀滞,里气上涌得严重,但还没有充足的力量驱邪外出,所以就鼻鸣干呕了,这是正气抗争的表现,治疗时当顺应身体以外散,如果采用止呕降逆的方法就正好治反了,打压了人体正气。

病家出现脉浮缓沉取偏弱、头项疼、轻微的发热、怕冷、怕风、出汗,还有一点鼻鸣干呕,这时可以采用桂枝汤进行治疗。治疗原则是帮助人体正气外散,以解除体表瘀滞,同时脉沉弱说明还有里虚,那么还得兼顾补助里气。

“药有个性之专长,方有合群之妙用”,这句话是指单独的一味药有自己独特的治疗病症,而当几味药组合在一起构成了一首处方时,就是以整体面貌出现了,这时候就考虑整首处方的作用即可,就不能以单独的药物来分析了。

所以对于完整的处方,我们就不分析每一味药物了,现阶段明白整首处方的用意更为重要。桂枝汤是补助里气同时开表散邪的,甘草、生姜、大枣是促进里气化生、补助里气的,桂枝、芍药是将气升达到肌表以驱邪外出。

这里虽然提到了里虚,但不是太阴病那种真真正正的内里虚弱,仅仅指身体内里稍弱,如果是太阴病,病家会出现下利、呕吐、腹满、吃不下饭等。正常情况下,出汗以后表证应该就消失了,太阳中风的病家虽然一开始就有出汗,但是正气偏弱,里气有不足,所以虽然出汗了,但是还没有把体表的邪气完全清除,还需要借助桂枝汤以进一步补助身体同时外散,服用以后人体还会再出汗,这时力量充足了,才可以通过出汗完全驱邪外出,从而病症消失。

仲师在完成诊断、开具处方以后,还交代了煎服方法以及注意事项:

“上五味,㕮咀(fu ju)三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已,须臾啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐(zhe)微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。”

古代都是大夫自己加工药物的,所以采完中药后,还需要把桂枝、白芍、甘草切碎,“㕮咀”的原意是用牙齿咬碎,这里是指把药物切碎,不能使用整段药材,这三味药跟生姜、大枣合一起,用七升水煎煮,最后熬剩下三升,去掉药渣,等到水温合适时,服用一升。喝完一会儿,还得喝上一碗热乎乎的稀粥,以帮助药力,再多穿件衣服或者盖上被子待会儿,全身潮乎乎的微微出汗这样是治疗效果更好,不能全身大汗淋漓的,这样是好不了病的。

“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证尤在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。”

吃了一次药病就好了,剩下的药就不用吃了。如果吃药后没有出汗,疾病没好,那就跟前面一样继续服药同时喝粥、温覆。还没有出汗,那就缩短治疗时间,半天就喝三次药。如果疾病比较重,那就白天、晚上都服药,观察完整的一天一夜。吃完一付药后,病证还存在,接着再熬付药,继续服用。如果仍然没有出汗,可以连续服用两三付。

“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”

生病期间,有些食物是禁止服用的,像是冷饮、冰点、海鲜、水果等生冷的食物,汤圆、粽子、糯米饼等黏滑食物,肉类、死面做的食物,葱、姜、蒜、辣椒、香菜等辛味刺激食物,酒类、奶酪食物以及豆腐卤、咸鱼等有臭恶味的食物。这些食物都会增加脾胃负担,影响气血化生,对治疗疾病起负面作用。

上面的内容是顺着条文解读的,还有几个关键点再单独分享一下:

1、药物剂量。桂枝汤的常用剂量为桂枝9克、生白芍9克、炙甘草6克、生姜2片、大枣4枚(掰)。仲师原方药物剂量与现在使用剂量的一个简单的转换公式为:现在剂量=X/N*3*3,X是原方剂量,比如桂枝汤中桂枝是三两,那么X就是3,N是指处方分成几次服用,桂枝汤是熬剩下三升,每次喝一升,也就是分成三次服用,那么N就是3,计算公式中间的“3”指一两三钱,最后的“3”指一钱三克。

这里是直接按照胡老的说明做出来,没有做度量衡的考证,目前我在临床上是按照这个剂量使用的,疗效还不错。胡老的原话为『古人的度量衡非常小,一两合我们“十六两为一斤的秤”的三钱。三两不就是九钱吗?可是古人的一剂药开的一个单子,它一煎就是三剂药。我们现在开这个量呢,要拿三除,比如这个三两,拿三除才一两,那么一两不就是三钱吗,那么现在拿”克“计算就是9克,这也是约略数,古人的一两合现在的三钱,也是个约略数,也不是绝对准确的,但是一般应用都根据这个分量,差不多。』

2、煎服说明。七升水煎剩下三升,分三次服,后面的麻黄汤是九升到两升半,分三次服,葛根汤是一斗到三升,干姜附子汤是三升到一升,一次服完,柴胡汤是一斗二升到六升,去渣,再煎至三升。数字的含义,胡老没有说明,并且看胡老医案的记载也没有按照这种煎服方法。但我认为,仲师对不同的方剂采用了不同的煎服说明,肯定是有含义的,“七”、“三”这些数字可能是按照“天一生水地六成之,地二生火天七成之……”的术数方面而来,目前我没有定论,所以不强行解释了。

3、关于桂枝、生姜的作用。胡老说这两味药“都有下达之性,都有往下的力量,而升发的力量不强”,我有点不同的看法:桂枝治疗气上冲,生姜治疗呕逆,都是为了顺应人体正气。出现气上冲以及呕逆的病症,是因为有邪气阻碍了正气的运行,正气想要恢复正常状态,这时使用药物是帮助正气,而非打压正气,桂枝、生姜帮助正气通畅了,正气自然就不亢奋无制,就不上冲了,真正往下降的是半夏、厚朴等。

4、中病即止。疾病消失了,身体如常了,就停止服药。任何药物都有偏性,正是借助这种偏性来纠正人体的偏性。身体有病的时候,药物是纠正身体的,没有疾病了,再用药物就会对身体造成负面影响。

5、病重则缩短服药时间,以增强药力鼓动正气。

6、饮食禁忌。不是药物的要求,而是身体的要求。生病了,身体出现了异常,这时就需要饮食注意,不管服药与否。

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