免疫治疗有些不良反应虽然罕见，但一旦出现也会引起严重后果

最近门诊接诊一个肺鳞癌病人，这个病人因病灶靠近肺门，无法手术切除。幸运的是，病人基因检测PD-L1表达＞60%，于是采用化疗联合PD1免疫检查点抑制剂，使用两周期后，效果非常显著，肺部病灶明显缩小。然而，患者在第三周期治疗后，出现畏光、流泪、视物模糊等症状，经眼科会诊，考虑角膜炎、角膜溃疡，不得不停用后续的免疫治疗药物，单用化疗。

以前一直都强调免疫相关性肺炎、免疫相关性肝炎、免疫性心肌炎、内分泌毒性、皮肤毛细血管增生症等等，较少关注眼部毒性。早在《NCCN免疫治疗相关毒性管理指南2019.1版》中就专门提到了免疫治疗相关眼毒性。指南指出，最常见的眼毒性包括葡萄膜炎和巩膜外层炎。由于PD-1单抗药物通过上调T细胞的功能而消灭肿瘤细胞，免疫增强同时也会增加自身免疫疾病的发生。葡萄膜富含色素细胞和血管，因此是眼部极易发生自身免疫性疾病的组织。

葡萄膜炎一般发生于用药后12周内，治疗及时可在6～8周内缓解。葡萄膜炎可分为前部葡萄膜炎、中间部葡萄膜炎和后部葡萄膜炎以及全葡萄膜炎。按照NCCN指南，对于轻度葡萄膜炎，可以继续使用免疫药物，使用人工眼泪，并请眼科会诊。出现前葡萄膜炎，需要停止免疫治疗，在眼科医生指导下治疗，包括泼尼松/甲基泼尼松龙的眼部用药和全身用药。对于后葡萄膜炎及全葡萄膜炎需要永久停用免疫治疗，并在眼科医生指导下进行激素治疗。对于巩膜炎的处理，与之雷同。

除了常见的葡萄膜炎和巩膜炎之外，还有一些少见的眼毒性，比如干眼症、角膜炎、Grave's 眼病样改变等。发生眼部不良事件的患者可能会出现以下任何症状：视力模糊/扭曲、盲点、色觉改变、畏光、压痛/疼痛、眼睑肿胀、眼球突出。

角膜炎发生机理尚不十分明确，可能是免疫治疗药物影响了角膜上皮创伤愈合的能力，导致角膜上皮持续缺损而致。病人可表现为畏光、流泪、眼红、视力下降。检查发现眼部充血、角膜上皮缺损、角膜浑浊，甚至出现溃疡。治疗上同样建议短期全身使用激素，局部抗生素滴眼液预防继发感染。可以使用促进角膜修复的药物，比如玻璃酸钠滴眼液、牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液等，对于角膜溃疡的患者，则要考虑中止免疫治疗。停止使用免疫治疗后，眼部病变多能逐渐好转。

免疫治疗在临床日渐广泛，由于其可能引起眼毒副作用，建议开始治疗前最好能够接受常规的眼部检查，包括视力、眼压、裂隙灯和眼底检查、眼底照相、视野和OCT检查。

胡洋，同济大学附属上海市肺科医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。

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