脑小血管病如何诊治？这一篇讲清楚了！
*仅供医学专业人士阅读参考
一文掌握脑小血管病的治疗策略。
脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD)，其临床症状隐匿和病程进展缓慢，常常被称为“小卒中（little strokes）”，但CSVD是累及全脑小血管的灾难性损害，犹如风暴过后满目狼藉，其后续的损害一直进行。另外，认知功能下降是CSVD最常见及最重要的临床表现，约半数血管性认知障碍系CSVD所致。因此，脑小血管病越来越受到广大学者重视。
在前不久召开的第十三届中国医师协会神经内科医师年会（CNA 2020）上，来自重庆医科大学附属第一医院的秦新月教授对脑小血管病进行了系统地讲解，本次讲解中包含了脑小血管病的定义、影像学表现、病因分类及临床表型、临床表现，并且重点介绍了脑小血管病的治疗策略。
CSVD的定义及影像学表现
CSVD是指脑实质内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉病理改变所导致临床、认知、影像学和病理表现的综合征。
CSVD的诊断主要依赖于影像学。CSVD的影像标记物主要包括近期皮质下小梗死（recent small subcortical infarct，RSSI)、腔隙（lacunar infarction，LI）、白质高信号（white matter hyperintensities，WMHs）、血管周围间隙（perivascular space，PVS）、脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）和脑萎缩。
图1 6大MRI表现 源自教授会议ppt
图2 6大MRI表现更多细节 源自教授会议ppt
CSVD主要依赖于影像学检查，CSVD常规MRI检查序列包括T1加权成像（T1WI）、T2加权成像（T2WI）、弥散加权成像（DWI）、梯度回波序列（GRE）、磁敏感成像（SWI）及液体衰减反转恢复（FLAIR）。
CSVD的危险因素
■ 年龄和高血压是肯定的危险因素；
■ 其他血管危险因素：如糖尿病，高脂血症等与CSVD尚存争议；
■ 生活方式：如吸烟可使CSVD进展加快；
■ 遗传学因素：双胞胎研究和家系研究已经证实WMH具有遗传倾向，全基因组关联研究meta分析显示17号染色体与WMH关系密切。
血脂异常是大动脉硬化的一种重要危险因素，调脂治疗也已经发现可以显著减少冠状动脉疾病和卒中发生风险，但血脂异常与CSVD的关系仍无定论；血脂比值指标作为理想的代谢指标，与单项血脂指标相比，可反映多重代谢因素。
秦新月月教授团队探索了血脂比值指标与CSVD发生风险之间的关系，发现血脂比值指标（TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、Non-HDL-C/HDL-C、Apo B/HDL-C及Apo B/ Apo A-I）均为WMH的独立危险因素；女性中，血脂比值指标对WMH临床风险的评估价值高于单项血脂指标，其中TC/HDL-C评估价值最大。
图3 血脂比值指标与CSVD 源自教授会议ppt
TC/HDL-C对WMH临床风险评估的特异性最高，而Apo B/Apo A-I敏感性最高，Apo B/Apo A-I ≥0.45时WMH的发生风险最高。
图4 源自教授会议ppt
另外，秦教授团队发现，血红蛋白与皮层下EPVS相关，而与基底节EPVS无关，提示血红蛋白可能与皮层下EPVS的发病机制相关。
CSVD的病因和临床表型
CSVD的病因分类主要分为：动脉粥样硬化性血管病、淀粉样血管病、遗传性、炎症/免疫介导、静脉胶原性及其他。尤以动脉粥样硬化性血管病和淀粉样血管病多见。
图5 CSVD病因学分类 源自教授会议ppt
动脉粥样硬化性血管病，又称为高血压性血管病（hypertensive arteriopathy，HA），主要累及40~900 µm；而散发性或遗传性脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）主要累及5µm~2mm，以Aβ在皮层或软脑膜血管壁的进行性沉积为特征。
高血压性血管病（HA）和淀粉样血管病（CAA）临床表型不尽相同。高血压性血管病（HA）临床表型主要为：深部微出血（Deep CMB）、基底节EPVS、腔隙和白质高信号（WMH）；而淀粉样血管病（CAA）临床表型主要为白质高信号（WMH）、皮层微出血（lobar CMB）和皮层下EPVS。
图6 临床表型细分 源自教授会议ppt
CSVD的临床表现
CSVD发病率高，是临床卒中的5~6倍，且随着年龄增加而增多，70以上的患者MRI发现10~30%存在CSVD。
60%患者临床症状隐匿，80%患者病程进展缓慢，认知功能下降是CSVD最常见及最重要的临床表现，约半数血管性认知障碍系CSVD所致。CSVD也是血管性抑郁发生的重要原因。
主要临床症状为：
表1 CSVD常见临床症状 源自教授会议ppt
CSVD的治疗
表2 CSVD的非急性期治疗 源自教授会议ppt
■ 控制血压。
■ 抗血小板。
■ 他汀类药物。
其中，高血压是CSVD的最重要危险因素，降压治疗能有效预防脑白质高信号的进展；降压治疗并不会导致严重CSVD患者脑血流量进一步降低（平均年龄 69岁）；强化降压（收缩压≤120mmHg）与标准降压（收缩压130mmHg~140mmHg）相比，可进一步延缓脑蛋白质高信号的进展（平均年龄 69岁，平均随访3年）。
图7 高血压性血管病型CSVD 源自教授会议ppt
对于高血压性血管病型CSVD的降压药物选择，应综合考虑药物作用机制和患者的个体情况，钙通道阻滞剂（CCB）和肾素-血管紧张素（RAS）类有降压显著减少血压变异性和抗动脉粥样硬化等特点，推荐使用，并应降血压控制在130mmHg以下。
对于高血压性血管病型CSVD患者长期联合抗血小板治疗与单抗相比，不能提高降低卒中复发风险的效率，且会增加出血风险，因此，对高血压性血管病型CSVD患者抗血小板治疗应以单药治疗为主，首选阿司匹林，也可选用氯吡格雷和西洛他唑。
■ 中国脑小血管病诊治指南（2015）推荐：CAA引起脑出血复发较高，需严格控制血压，尽量避免使用抗血小板聚集药物或抗凝药物治疗。
■ MUCH-Italy 研究：发现CAA患者具有高出血风险，予以他汀类药物治疗需谨慎，尤其脑叶CAA为主患者。
■ 叶酸和维生素B12：可延缓严重脑白质高信号患者进展（VITATOPS研究，随访2年）。
■ 靶向药物：一氧化氮供体、黄嘌呤氧化酶抑制剂、磷酸二酯酶5抑制剂及前列腺素类等药物可能有益于CSVD患者，相关临床试验正在进行中。
对于CSVD引起的血管性认知障碍，主要围绕两点展开：一是预防卒中，二是改善认知功能。改善认知功能的药物主要是抗阿尔茨海默病的药物，如多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀和美金刚等。
最后，秦新月教授对CSVD治疗新进展进行了讲述，西洛他唑可以改善双侧颈动脉封堵大鼠血脑屏障损伤、白质损伤及运动功能。西洛他唑除具有抗血小板效应外，还具有舒张血管、改善内皮功能，并可降低卒中复发和痴呆的发生的风险，可能有助于延缓WMH的进展，并使WMH的体积缩小，相关临床研究正在进行（CHALLENGE研究，NCT01932203）。
本文首发：医学界神经病学频道