肺结核影像怎么看？老司机带带你
1882年3月24日，罗伯特·科赫博士宣布发现了结核病的致病菌。
为了纪念这一伟大成就，人们将每年的3月24日定为世界防治结核病日。
然而这么多年过去了，肺结核漏诊、错诊的情况还是经常发生。
影像学检查是诊断肺结核的重要手段。临床工作中，影像学检查时经常会遇到与肺结核影像相鉴别的时候，但当医生们拿到病理学反馈时，总会有那大跌眼镜「老司机翻车」的场景。
肺结核影像到底如何分析？如何诊断？如何鉴别？
那么今天笔者就结合 2018 年开始实行的WS288-2017E1肺结核诊断新标准，与大家一起来走进肺结核的影像学诊断和征象分析吧。
行业标准 WS288-2017E1 怎么说？
浸润灶肺结核鉴别：影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别。
肺结核球鉴别：肺结核球与周围型肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症等相鉴别。
血行播散性肺结核鉴别：血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌、肺含铁血黄素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别。
支气管淋巴结结核鉴别：支气管淋巴结结核与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别。
肺结核空洞鉴别：肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。
结核性胸膜炎鉴别：结核性胸膜炎与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别。
肺结核与非结核分枝杆菌肺病鉴别。
（点击图片即可查看大图）
多变的病理学分期
复杂的行业标准看到头晕了有木有？结核简直开启「万花筒写轮眼」模式，那如何才能在 CT 上把这位「多面手」揪出来呢？
结核能在影像学上挑战诸多典型图，仗着的就是它多变的病理学分期：
（1）渗出反应（最初的反应）
（2）干酪样坏死（超敏反应发作 2~10 周后）特异性
（3）透明样变（1~3 周肉芽肿形成）
（4）钙化
（5）慢性损毁形成（纤维化、肺泡分解、细支气管扩张、正常肺结构破坏；如蜂窝肺、广泛囊性变、融合纤维化要着重考虑）
原发型肺结核的 3 种影像学表现
比如原发型肺结核较容易出现的 3 种影像学表现形式：
（1）肺实变
（2）胸内淋巴结结核（低密度的肺门/纵隔淋巴结）
（3）粟粒型结节
胸内淋巴结增大合并胸膜下小叶中心结节：
粟粒型肺结核典型的胸片：
粟粒型肺结核 CT 上「三均匀」——密度均匀、分布均匀、大小均匀的粟粒样结节。
「树芽征」和「小叶中心结节」
除了肺实变较难与其他感染性疾病相鉴别，肺结核 CT 上还可以有「树芽征」和「小叶中心结节」来反映气道侵袭类感染。
树芽征——小叶中心细支气管扩张，伴粘液、脓或液体阻塞，当小叶中心结节与小叶内分枝线一起出现时导致形似树枝发芽的特征，常见于肺周围部，提示气道病变，尤其常见于感染沿支气管内播散、囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎和慢性气道感染。
先来看一下树芽征的动图：
局部放大细节：
支气管树上的树芽，比较直观了吧：
最后是细节图：
这里要提一句的就是支气管内膜结核与肿瘤鉴别，两者均易引起肺不张，但肿瘤所致多为偏心性气道狭窄，支气管内膜结核多为广泛 & 多节段受累。想象一下吴三桂还是步步为营滴占地盘（肿瘤），而李自成则是一拥而上多点开花（支气管内膜结核）。
结核空洞怎么辨？
先来看看肺结核的典型病理特征——干酪样坏死。
结核空洞的大体标本：空洞、引流、干酪样变、内壁光整
再来一例典型的结核空洞 CT：
相关文献当中对于结核空洞的总结：
空洞型肺结核——空洞溶解后半固体的干酪样物质排出到支气管树内，一般为中度厚壁空洞、内壁光整，洞壁强化水平小于 30 HU 甚至是不强化，易咯血，可有并发症：①播散到其它支气管段（树芽征、卫星灶）、②曲霉菌定居（空气新月征）、Rasmussen 动脉瘤（位于结核空洞壁内的肺动脉终末分支动脉瘤，继发管壁炎性坏死）
结核瘤——圆形/椭圆形边界清楚、表面光滑的肿块，其长时间稳定无变化，可有分叶肿块，卫星病灶（多见），可有钙化，少聚集性。
还有曲菌定植的结核球：
再呈献给大家两张结核征象总结数据图：
可引起结核样病变的非结核分枝杆菌
结核大家族里面最终有一例需要掌握的就是非结核分枝杆菌感染（NTM），这种抗酸杆菌涂片阳性但病理学无明显干酪样坏死的「手足」影像学上并无太多特异性，附加几点来作为提示性依据：
①病程长、病灶进展缓慢；②空洞分布广泛且多样，缺少浸润病变及支气管播散灶；③受累部位有明显的胸膜增厚，而同时肺基底段的胸膜反应较结核少见；④结节性支气管扩张发生率较高；⑤多侵犯肺尖、上叶前段、中叶和下舌段。总结起来就是：多累及中叶舌叶，多间质性病灶与结节性支扩；诊断依赖痰培养与病理。
一例非结核分支杆菌感染典型病例：
结核的转归
结核的转归可以有：消散、纤维化以及支扩，随着结核损害的严重程度最终可进展为慢性损毁肺。
但大多数需要我们判断的病例不会如上述胸片如此之重（现在也不会有这个治疗方法了，留个悬念）。更多的我们还是需要认识广泛的纤维化、支气管扩张以及及早分辨合并其他感染性疾病（比如在纤维化的基础上增添了磨玻璃样变、肺实变等）
来一个支扩的动图（注：该病例未被证实结核分枝杆菌感染，仅用于更直观地理解支气管扩张）：
6 个病例走进肺结核影像表现
原图及病例介绍来源于《初始活动性继发性肺结核的 HRCT 影像研究》
病例 1：男，26 岁，右肺下叶病变内见腺泡样结节、「树芽征」、亚段性实变，左肺上叶舌段见小叶性实变及磨玻璃密度影。
病例 2：男，25 岁，左上叶病变内见腺泡结节，小叶性实变，并见「反晕征」，晕环外壁及其内见结节影，外壁部分病变融合。
「印戒征」可提示病灶有支气管扩张。「反晕征」指中心磨玻璃密度影绕以环形高密度影，最初用来描述隐源机化性肺炎，有学者认为「环」的构成可能与 COP 为远端气道管腔内组织纤维化，而结核环形壁多为肉芽肿结节有关。
病例 3：男，33 岁，右肺病变内见小叶间隔增厚，小叶内间质增厚呈不光滑的细网状影。
病例 4：男，26 岁，右肺病变内见支气管血管束增粗，以支气管壁增厚为主，管腔狭窄不明显，边缘光滑。
病例 5：女，23 岁，右肺上叶病变内见腺泡结节、「树芽征」及段性实变影，实变内见支气管扩张，壁不光滑呈静脉曲张样，局部与空洞相通，后段另见厚壁空洞。
病例 6：男，25 岁，双肺见小叶性实变、段性实变及叶性实变，病变内见扩张支气管影，右肺部分扩张支气管呈梭形，右上肺病变内见无壁空洞。
笔者小结
结核分枝杆菌为专性需氧菌，营养要求高，对酸、碱、自然环境和干燥有抵抗力……这么一看结核像不像一只训练有素& 装备精良的「海豹突击队」？
本着刚刚进入人体就「隐忍不发」待机体免疫力降低（或者直接入侵低免疫人群）再行发难，而且不仅仅要「能打仗」还能很快的占据有利地形，遇到强烈反扑还会筑起壁垒打一会「阵地战」，伺机「突围」另谋阵地，对「占领区」还采取铁腕政策，但对自己人还能保证强大的通讯能力……
「能打仗」 = 血行播散或结核超敏反应
「有利地形」 = 好发位置：上叶尖后段及下叶背段
「阵地」 = 结核肉芽肿
「突围」 = 支气管播散、血行播散、卫星灶、结核性胸水
「铁腕」 = 空洞
「通讯」 = 晚期结核纤维化
最后，但愿这篇文章能够在欢快的氛围当中带给您学习肺结核相关影像知识的乐趣，限于篇幅，有很多细节仍需进一步分享。
如有错漏欢迎您予以指出、斧正，在此提前感谢。
排版：飞腾
投稿：xiangfeiteng@dxy.cn
题图：自制
参考文献：
1. 中华人民共和国卫生行业标准 WS288-2017
2. 陈友三, 刘士远, 谢丽璇, 刘锴. 综合性医院肺结核的 CT 诊断分析 1002-1671（2008）05-0610-04
3. 李宝学, 李靖, 秦立新, 李政晏, 余辉山. 以肺间质改变为主肺结核 HRCT 特征分析 1000-0313（2017）04-0406-04
4. 陈友三, 刘士远, 赵永东, 李理. 球形肺结核的 CT 表现 1006-9011（2008）06-0666-04
5. 柳澄. 肺结核结节病灶不同传播方式的 HRCT 表现 10.3969/j.issn.1672-0512.2013.04.054
6. 吕岩, 李成海, 谢汝明, 王岳, 周震, 宁锋钢, 周新华, 贺伟. 初始活动性继发性肺结核的 HRCT 影像研究 10.3877/cma.j.issn.1674-1358.2015.05.011
7. 中华医学会放射学会分会传染病放射学专业委员会. 肺结核影像学及分级诊断专家共识 [j] 新发传染病电子杂志,2018,3(2):118-127