熊墨年教授治疗大肠癌的临证经验初探
黄耀 唐晓玲
江西省中医药研究院(南昌33046)
摘要：熊墨年教授是国家级名老中医，擅用“益气清毒”法治疗恶性肿瘤。熊老师认为脾气虚弱是大肠癌发病之本，热毒留滞是大肠癌发病的之标。因此，大肠癌是本虚标实之病证。“益气清毒”法，既益气扶正，清热解毒，又健牌和胃，是治疗大肠癌的基本法则。
关健词：熊墨年大肠癌名医经验
大肠癌是消化道常见肿瘤，其发病率呈逐步上升的趋势。在我国大肠癌在手术或放、化疗后，中医药是非常重要的治疗手段；对于丧失手术和放化疗机会的患者也有一定的作用。中医对大肠癌的认识源远流长，虽然无今之“大肠癌”的病名，但对其病因、病机、病症已有相当深刻的认识。大肠癌由于早期临床症状不明显，发现时已多属中晚期。因此，采用中西医结合的治疗方法，对于提高患者的治疗和康复效果均有重要意义。熊墨年教授临床首创“益气清毒法，主张扶正祛邪、攻补兼施治疗大肠癌据有较好的临床疗效
1.大肠癌的病因病机
在中医古籍中，类似大肠癌或具有大肠癌某些特征或症状的疾病如“肠覃”、“肠癖”“积聚”、“脏毒”、“肠风”“锁肛痔”等均有较为详细的论述。中医认为大肠癌多因饮食不节，过食膏粱，或外邪入里，久泻久痢以致损伤脾胃，脾失健运，痰湿留滞，湿热痰瘀交阻，经脉壅滞，下结大肠，形成肿瘤。《灵枢·水胀篇》云：“肠覃如何?”曰：“寒气客于肠外，与卫气相博，气不得荣，固有所系，癖而内著者，恶气乃起，息肉乃生，其始起者，大如鸡蛋，稍以益大至其如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，月事以时下，此其病也”《证治汇补·腹肋门：积聚》“积之始生，因起居不时，忧思过度，饮食失节，脾胃亏损，邪正相搏，结于腹中，或因内伤外感气郁误补而致”。阐述了外邪入里，或饮食不节，忧思过度，邪气居留肠间，以致肠道积聚的发病原因。《景岳全书》进一步指出：“凡脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之。若此辈者，无论其有形无形，但当察其缓急，皆以正气为主”。至于大肠癌后期之恶候《脾胃论》云：“其症里急后重，欲便不便，或白或赤，或齿白相伴，或下痢垢浊，皆非脓而似脓也。则毒聚肠胃，将肠胃膏脂血肉，蒸化为脓，或下如烂瓜，或如屋漏水，此腐肠溃胃之证候，与疮之腐烂无异，此非寻常治痢之法所能克也”。
综上所述，可见大肠癌是全身性疾病的局部表现，通常是整体属虚、局属实的本虚标实之病证。由于正气不足，脏腑功能失调，导致气滞、血瘀、湿热、寒湿、热毒积聚而成；而且脏腑虚弱、正气亏虚，无力抗邪是肿瘤复发与转移之根本。脾气虚弱是大肠癌发病的基础，而热毒留滞是肿瘤进一步发展的前提，具有发展快、易侵袭、易消耗正气的特点。因此，益气清毒是治疗大肠癌遣方用药的基本则。熊教授认为大肠癌发病乃饮食不节，情志不舒，损伤脾胃累及肠腑，日久气滞血瘀，毒邪积聚。至晚期则病情缠绵，正气明显虚弱，又经放化疗、手术损伤，临床表现为虚实夹杂之证候。目前多数文献将大肠癌息患者分为5型：湿热毒蕴型、瘀毒内阻型、脾肾阳虚型、脾胃气虚型和气血亏虚型。扼其要，不外虚实两大类，虚者，脾肾胃虚也：实者湿热瘀毒是也。
2.大肠癌的治疗原则
2.1益气扶正
正如《内经》所云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虛”。肿瘤的形成是体内正邪此消彼长的过程，其发病大多由于机体正气亏虚，邪气乘虚而入，正气虚则卫外失司，易受邪气的侵袭。也就是说，当人体内环境的稳定性和平衡性道到破坏时，如免疫力下降、内分泌失调等，外因包括物理、化学、生物等各种致癌因素才会在人体内起作用，使正常细胞发生突变，最终导致肿瘤形成。所以说，正气虚是肿瘤形成的前提条件。李中梓《医宗必读》谓：“积之成也，正气不足，而后邪气距之”。熊教授认为，一些患者早期虚证症状虽然不明显，但是，由于其正气不足，抗邪无力，则虚像早已暗藏其中。根据辨病和辩证相结合的原则，运用益气扶正抑癌治疗，以四君子汤加黄芪等加味治疗，临床效果显著。本法具有缓解或消除患者临床症状，改善生活质量，延长生存期，减少放化疗引起的毒副反应等作用。在临床大多数大肠癌患者经过手术和放化疗治疗，机体不同程度的受到损伤，免疫功能降低，余毒潜伏体内，正不胜邪。故中医治疗应重视益气扶正。即使癌毒亢盛，也应考虑其机体已受到打击，不可攻毒太过徒伤正气。强调扶助正气，以人为本，既要治瘤，又要保命,切不可人瘤俱亡。
2.2清热解毒
华佗《中藏经》指出：“夫痈疽疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒不流则生矣。”《医宗金鉴》认为痈疽恶疮：“皆有毒气闭塞经络，营卫壅塞之故。”外感六淫，七情内伤，饮食失调、痰湿内阻均可化火，生热，从而导致热毒集聚。因此，火毒常与肿瘤并存，可以清热解毒抗癌。熊教授治大肠癌以益气清毒，强调不可伤正。对正气未衰、邪正相争，应扶正与祛邪并举，在扶正的基础上，加以祛邪；对正气尚旺，邪毒亢盛，则应以祛邪为主，轴以扶正，首当驱逐毒邪，控制病情发展；对正气衰败，正不胜邪，应先益气扶正为主，兼有清热解毒，尽量减轻患者痛苦。所以在临床中熊教授力主清毒，但多用平和的清热解毒之品如半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、肿节风、地榆、菝葜、败酱草、夏枯草等，冀其清毒而不毒人，祛邪而不伤正。而很少使用如斑婺、蜈蚣、全蝎、天仙子、藤黃、雷公藤、马钱子等以毒攻毒之品，以免毒药伤身，克伐正气。并且认为，中药有毒之品，用量少，见效甚微；用量过大，易致患者产生毒副反应，甚至影响临床疗效，因此使用要慎之又慎。
2.3健脾益胃
熊教授特别重视脾胃，反复强调脾胃是后天之本，气血化生之源。特別是晚期的患者，经过手术、放化疗后，临床常见神疲乏力、食欲不振、腹胀、消瘦，便秘或稀溏等，若不及时调理脾胃，则正气难以恢复，抗邪难有活力。所谓“得谷则昌，失谷则亡”，“有胃气则生，无胃气则死”，就是这个道理。张景岳曰：“人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。所以临床上要始终以“顾护胃气”为原则。注重扶正培本，健脾和胃。”熊教授认为，在扶正抑癌治疗肿瘤要严格控制清热解毒药物的药味及剂量，以免苦寒败胃及损伤阳气；肿瘤患者虽日久伤正脾胃受损，但切不可心急而施以滋腻峻补，以免欲速则不达；注意疏通，以防壅滞，醒脾开胃，使补而不腻滋而不滞，常用陈皮、砂仁、白蔻仁、炒山楂、谷芽、麦芽、神曲、藿香、佩兰等健脾和胃，化湿行气。熊教授集30多年的临床经验治疗大肠癌，以益气扶正为主，坚持辨证与辨病，扶正与祛邪结合，整体与局部结合。创立和运用“益气解毒”法扶正祛邪，攻补兼施，从而调节人体脏腑功能，提高机体免疫力，增强身体的抗癌能力,取得较好效果
3.案例举例
周某，男,60岁，退休，患者因右下腹痛4个月，间断发热1个余月，2009年9月于上海长海医院检查，门诊拟“直肠癌”。入院检查肠镜示：恶性直肠肿瘤?腹部C示：直肠癌可能性大。肝胆胰牌彩超：胆总管下段结石，肝内外胆管扩张，胆囊增大，肿瘤标志物：CBA6.9m，Ca153. 416u/m，于9月中旬在全麻下行直肠癌经腹前切除术。术后病理示：直肠中分化管状腺癌，可见浆膜外侵润，余未发现淋巴结转移因身体虚弱，未行放化疗，遂服中药。于9月就诊，主诉神疲乏力，纳差，腹痛，腹泻，日行4-5次，小便黄，舌红苔薄黄，脉细弦。熊老师认为手术损伤肠胃，耗伤气血。脾胃乃营卫气血生化之源，气血不足，则见神疲乏力；脾胃气虚，纳运无力，故纳差，腹泻。加上病灶有浆膜外侵润，治宜益气扶正，健运脾胃，解毒清瘤，使正气得复，瘤邪得清，预防复发。药物：黄芪30g、太子参30g、白术15g、甘草10g、升麻6g、柴胡6g、当归12g、半枝莲30g、白花蛇舌草30g、藤梨根20g、桂枝10g、木香12g、鸡血藤15g、法半夏6g、黄连6g，水煎服，每日一次，分两次服。并嘱咐忌食发物、辛辣、油腻、生冷之品。复诊：服上药两周，神疲乏力、纳食、腹泻均有改善，仍有少量腹泻，舌淡苔薄，脉细缓。此乃正气渐复，脾胃仍弱，运化无力，治宜益气健脾，化湿助运。药物：太子参15g、茯苓15g、苍白术各10g、炙甘草10g、扁豆12g、陈皮10g、淮山15g、葛根30g、黄连6g、砂仁10g、意苡仁20g、香10g、桔梗10g、厚朴12g、半枝莲30g、白花蛇舌草30g，服法同上。以后每1-2周复诊1次，半年后复查肿瘤标志物、彩超示肝胆胰脾均未见异常，至今服药5年余，病情平稳，无明显不适。
吴某，女,75岁，退休。患者因乏力，便溏，纳差，伴头晕，面色苍白3月余,2009年6月到医院检查，省某医院肠镜检查发现：横结肠癌，上腹部CT：肝内胆管结石，双侧胸腔、心包、腹腔少量积液。肿瘤标志物：CEA9.75ng/mL，Ca-199 15.37u/m。于7月全麻下行结肠癌肝曲结肠切除术，术后病理示：结肠腺癌。术后行化疗，方案为：奥沙利铂0.1g/d；亚叶酸钙0.2g/d1-5；5-FU3.25泵入维持5天。化疗一疗程后，因反应严重，遂改服中医治疗。2009年10月前来就诊，主诉精神软，乏力，腹部不适，大便秘结，排便困难，数日一行，纳差，舌红苔薄，脉细数。熊教授认为该病系结肠癌术后气血亏虚，脾失健运，肠道失润。治宜益气健脾，清热解毒，润肠通便。药物：党参15g、白术12g、茯苓12g、甘草6g、半枝莲30g、白花蛇舌草30g、藤梨根15g、菝葜15g、火麻仁20g、当归12g、杏仁12g、木香10g、山楂15g、淮山15g。水煎服，每日一次，分两次服。并嘱咐忌食发物、辛辣、油腻、生冷之品。复诊：精神、乏力、便秘、纳食均有改善，但入睡较为困难。治宜在原法原方基础加味以养心安神，增加酸枣仁30g、夜交藤30g、生龙牡30g，服法同上。以后每2周复诊一次,3个月后复查，肿瘤标志物CEA和Ca199均正常，胸腔积液、心包积液、腹腔积液消失。服用中药5年，现患者精神好,生活自理,活动自如，一切正常。
参考文献
[1]熊墨年，唐晓玲，赵艳平等。浅谈益气清毒法在肿瘤治疗中的作用[J]。实用中西医结合
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[2]刘铁龙田振国健脾解毒中药联合 FOLFOX方案治疗结肠癌术后患者的临床研究
[J.2009,11(2):105-106
[3]熊年，熊林楷。益气清毒加中药静滴治疗晚期大肠癌的临床观察[J.现代肿瘤医学2010.18（9）：1840