胡建华证治经验

一、咳喘

    咳喘为咳嗽与喘证的合称,泛指肺气上逆,呼吸急促,气短不续为主证的一类疾病。其病因多为外邪侵袭,脏腑功能失调,痰浊壅盛及正气虚弱,为临床常见病证。先生对咳喘一症,具有独特的见解,疗效显著。

    1.宣肺治其实、益肾固其本

    哮喘日久,往往本虚标实。由于宿痰内伏,肺气壅盛属实,由于脾虚不运、肾虚不纳属虚,进一步可出现三脏俱虚的症状。《丹溪心法·喘》:“未发宜扶正气为主,已发用攻邪为主”,是治疗哮喘的大法。先生在临床掌握“宣肺治其实,益肾固其本”的原则,取得—定疗效。

    哮喘(支气管哮喘)曹××,女,11岁。初诊(出诊,1973年5月ll日):哮喘反复扰人已8年。近两旬哮喘持续发作,昼夜不已。呼吸气促,咳嗽剧烈,喷嚏,流涕,倚母怀喘息,不能平卧。用异丙基肾上腺素喷雾吸入,仅能缓解数分钟。痰多白沫,不易咳出,额部汗出甚多。唇紫,苔薄腻,花剥,舌质青,脉细数。多次急诊用地塞米松、异丙基肾上腺素喷雾,以及氨茶硷、非那更和各种抗菌素等药物,未见效果。体检:体温38℃,心率130次/分,呼吸38次/分,肺部听到干、湿性罗音。素有哮喘宿恙,风寒外袭,痰浊壅肺,肺失清宣,郁而化热。稚体娇弱,邪势方殷,病情危重。急拟宣肺平喘,化痰祛邪,双剂并进,以冀获效。处方:生麻黄4。5g  射干9g  炙地龙9g  苍耳子9g  炙紫菀15g  炙百部15g  炙苏子9g  黄芩9g  姜半夏9g  白芍9g  鲜竹沥30g(另服)。2剂。各煎2汁,24小时分4次服完。二、三诊均用原方加减,5月12日服2剂,5月13~15日每天服1剂,哮喘逐步缓解。但于 5月23日起,突然喷嚏、流涕又作,剧咳,气急出汗,程度较初诊时为轻。仍用初诊方加减,3天后又缓解。从6月6日起哮喘症状完全消失,并于8月下旬恢复读书。参加游泳锻炼,偶有感冒,鼻塞流涕,但均未引起哮喘复发。以后,平时服培补脾肾方:党参9g  白术9g  茯苓9g  炙甘草6g  胡桃肉12g(打)  补骨脂12g  熟地12g  枸杞子9g  淮山药12g  苍耳子9g。另服地龙片(单味地龙生药制成,每片0。3g,每次吞服5片,日服2次)及胎盘片。如有感冒、流涕、咳嗽,服标本兼顾方:生麻黄6g  射干9g  苍耳子9g  陈胆星9g  党参9g  白术9g  茯苓12g  胡桃肉12g(打)  黄芩9g。以后又以上方制成丸药调治。1983年随访,停药多年,哮喘9年来未发。

    本例支气管哮喘频发达8年之久,造成病孩痛苦。在发病时,以治标为主,重用生麻黄(每天9g)之辛散与炙地龙(每天18g)之咸降相配,以宣肺、清热、平喘。通过长期临床实践,发现两药同用.可加强松弛支气管平滑肌,缓解支气管痉挛,有极好的平喘作用。至于额上汗出甚多,何以不忌麻黄?因根据其母亲诉述,病孩平时并无自汗、盗汗,仅在哮喘剧发时出汗,可见并非表虚,故可用麻黄平喘,喘平则汗出自止。苍耳子祛风宣窍,与地龙相配,有较好的抗过敏作用,为治疗支气管哮喘的要药。患者痰涎壅盛,郁而化热,故用竹沥、紫菀、半夏等以化痰止咳,黄芩、射干等以清热利咽;配白芍稍敛麻黄辛散之性。在用本方治疗初期,除仍用喷雾及氨茶硷外,其他诸药均停用,以后即完全以本方为主;当哮喘完全控制后,改用培补脾肾法,补脾以四君子为基础,补肾以胡桃肉、补骨脂、熟地为主药。盖肺为脾之子,培土即所以生金;肾为气之根,补肾即所以固肺。通过变法调治,使8年痼疾,得到根治。叶天士认为喘证“在肺为实,在肾为虚”,此说确实可信。

    2.温肾健脾以利水、肃肺化痰以平喘

    喘肿之证,上则喘息不平,下则肿势蔓延,病在肺脾肾三脏,病情重笃,危在旦夕。治法必须抓住温肾阳以驱水湿,暖中土而化浊阴为主。如单从治肺着眼,徒劳无益。

    喘肿(肺原性心脏病)陈××,男,74岁。初诊(1967年10月6日):素有慢性咳嗽,经常下肢浮肿。最近两天,突然心悸、气急加剧,肿势益甚,延及大腿,按之凹陷,咳嗽痰多,咯痰不爽,四肢不温,尿少。脉弦滑,苔厚灰腻,舌质青紫。腹部有移动性浊音。证属脾肾阳虚,气不摄纳,水浊泛滥,肺失肃降。高龄正虚,邪势猖盛,急宜温肾健牌以利水,肃肺化痰以平喘。处方:熟附子15g(先煎40分钟)  生黄芪15g  葶苈子30g  光杏仁9g  淡姜皮4.5g  炙紫菀15g  姜半夏9g  茯苓皮30g,3剂。 二诊(lO月9日):服上方后尿量剧增,肿势大减,腿肿全退,脚面尚有轻度浮肿,四肢不温,咳嗽气急。脉弦滑,苔薄腻带灰。腹部移动性浊音消失。再用前方加减:熟附子15g(先煎40分钟)  生黄芪15g  葶苈子30g  桑白皮15g  淡姜皮4。5g  炙紫菀15g  姜半夏9g  陈胆星9g,3剂。三诊(10月12日):腿足面目水肿全退,气急减而未平,咳嗽已少,痰量亦减,纳呆。舌质青紫已消,苔薄灰腻,脉弦滑。再予振心阳,利肺气。处方:熟附子9g(先煎20分钟)  生黄芪15g  生麻黄6g  射干15g  炙紫菀15g  炙百部15g  姜半夏9g    陈胆星9g,4剂。四诊(10月16日):肿退喘平,略有咳嗽,胃纳好转,怕冷。苔薄灰,脉弦滑。再予前法调治。处方:熟附子9g(先煎20分钟)  生黄芪9g  生麻黄6g  射干15g  陈胆星9g  炙紫菀15g  陈皮9g,4剂。另,附子理中丸100g,每次5g,每日吞服2次。煎药服完后,再服丸药调理。

    本例系哮喘性支气管炎、肺原性心脏病,病情重危.由于肾阳衰惫,膀胱气化失常,以致四肢不温,小便不利;脾阳不运,水湿泛滥,以致水液停聚,面目肢体浮肿:肺失肃降,不能通调水道,水气凌心,以致心悸、咳嗽气急不平。病在肺脾肾三脏,故用附子温肾强心以利尿:黄芪健脾益气以利尿;葶苈子泻肺定喘以利尿。先生常用此三味药为主,随症加味,每能见效。通过长期实践,认为:熟附子一般剂量为9g左右,宜先煎20分钟。对心力衰竭,气急,浮肿较重者,则剂量应加大到15g,甚至30g.但附子含乌头硷,对各种神经末梢及中枢,先兴奋,后麻痹,如大剂量用之不当,可以致死。其中毒症状为唇舌发麻、恶心、肢麻、运动不灵、呕吐、面白肢冷、血压下降,最后可出现急性心原性脑缺血综合征。但久煎即可减除本品毒性,而温肾强心作用并不减弱.因此,如用15g,应先煎40分钟;如用30g,应先煎l小时,则不致发生意外。本例还用紫菀、杏仁、半夏以肃肺平喘,化痰止咳;淡姜皮、茯苓皮以健脾行水。初、二诊时,患者气急甚剧,处方未用麻黄,因见肿势严重,舌质青紫等心力衰竭之象,故不宜用;方中葶苈子、杏仁、桑白皮均有一定的平喘作用,用之无碍.三诊时,气急减而未平,肿势已退,心力衰竭基本控制,故用生麻黄以宣肺平喘。四诊时肿退喘平,除略有咳嗽怕冷外,诸症悉除,病已化险为夷,遂用原方加减,并于煎药服完后,改服附子理中丸温肾健脾,以资调理。

    3.辛温与辛凉相配、宣肺与肃肺同用

    外感咳嗽,既见喉痒咳嗽痰多等症,又常兼发热恶寒。根据先生的临床体会,不必拘泥于辛温与辛凉、宣肺与肃肺的界限,常以辛温辛凉相配,宣肺肃肺同用,提高了治疗效果。

    外感咳嗽(气管炎)赵××,女,68岁。初诊(1976年8月23日):咳嗽甚剧,已有3天。昨起恶寒发热(体温38.6℃),头痛,四肢关节酸痛,咳嗽阵作,咯痰不爽。昨服复方阿司匹灵、安乃近等西药后,一度出汗,体温稍降,今晨身热甚壮(体温39.1℃),苔薄白,脉滑数。系风邪外袭,肺气失宣。治宜发汗解表,宣肺止咳。处方:羌活12g  公英30g  薄荷叶3g(后下)  生麻黄9g  杏仁9g  生甘草6g  炙紫菀12g  炙百部12g  炙枇杷叶12g,2剂。上方头汁先用清水浸泡15分钟,煮沸后5分钟停煎,10分钟后,取汁温服;二汁煮沸后再煎30分钟,取汁温服。二诊(8月25日):前天上午10时服上方后,得汗甚畅。昨晨身热退清(体温36。8℃),头痛骨楚消失。今日咳嗽已减,食欲已振。苔薄白,脉小滑。再予清宣肺气,化痰止咳。处方:生麻黄4。5g  杏仁9g  生甘草6g  炙紫菀12g  炙百部12g  炙枇杷叶9g,3剂。

    以一般常规来说,风热宜辛凉,风寒宜辛温,咳嗽初起宜宣肺,咳嗽日久宜肃肺。但在临床运用中,没有必要限制得太死,可以相互配合使用。先生对感冒及外感咳嗽而见发热者,常以辛温(羌活、生麻黄)、辛凉(薄荷加蒲公英清热)同用,而以羌活、蒲公英为主。如偏于风寒发热无汗身痛,羌活可加重至15g,再加紫苏9g,适当减少蒲公英剂量;如偏于风热口干咽痛,除已用蒲公英外,可再加板蓝根30g或黄芩12g,适当减少羌活剂量.至于宣肺与肃肺同用,古已有之,例如射干麻黄汤,既用麻黄辛温宣肺,又用紫菀、款冬肃肺下气,而此方治疗哮证咳嗽气急,喉中有痰鸣声,即使持续已半月余,也不因发作日久而忌麻黄宣肺。又如止嗽散中荆芥、桔梗疏风宣肺,说明病起不久,表邪未解。但并未因此而忌用紫菀、百部以肃肺止咳。本例用羌活、薄荷、蒲公英解表清热,三拗汤宣肺化痰,紫菀、百部、枇杷叶肃肺止咳。其中枇杷叶是一味肃肺药,有较强的抑制流感病毒作用,先生治疗流感初起,发热、头痛、咳嗽甚剧,常在解表宣肺药中加入本品,效果较好。至于煎药方法,由于羌活,薄荷等含挥发油,不宜多煎,故嘱头汁少煎取其辛散解表之力,二汁多煎以奏化痰止咳之功。通过上法治疗,本例高热在24小时内退清,咳嗽迅速全愈。

    4.辛散收敛、相辅相成

    咳嗽日久不愈,用宣通、肃降之法而无效,且外无表症,内无痰浊者,则可采用辛散与收敛法同治,每能见效。

    久咳(气管炎)顾××,女,37岁。初诊(1975年4月2日):今年春节前探亲途中,感受风寒,引起咳嗽。两个多月来,曾注射青霉素、链霉素,服愈咳糖浆、碘化钾以及中药等,喉痒咳嗽持续不减,干咳无痰,剧咳时引起气急恶心。胸膺闷痛,精神困惫,气短,口干,脉细略数,苔薄腻。咳嗽缠绵已久,肺金气阴亏虚,肺失清肃,气逆而致频咳。治宜益气养阴,宣肺镇咳。处方:生黄芪9g  南沙参、北沙参(各)12g  生麻黄4。5g  炙地龙9g  桔梗4。5g  生甘草4。5g 罂粟壳9g  炙紫菀15g  炙枇杷叶12g,7剂。二诊(4月9日):近3天来,咳嗽已明显好转,未见剧咳,气急渐平,口干亦减,脉细,苔薄腻。再予前法出入:生黄芪9g  生麻黄4。5g  炙地龙9g  罂粟壳4。5g  桔梗4。5g  生甘草4。5g  炙枇杷叶12g  北沙参9g  麦冬9g,7剂。三诊(4月16日):喉痒咳嗽已除,各症均安,惟略觉神疲气短口干而已。此乃气阴尚未完全恢复所致。再予益气养阴为主,生脉散加味.处方:孩儿参12g  麦冬12g  五味子4。5g  南北沙参(各)12g  野百合10g  生甘草4。5g  桔梗4。5g,7剂。

    本例咳嗽两月余,缠绵不愈。剧咳日久,气阴亏虚,故见神疲、气短、口干;肺失清润肃降,气失宣畅,故见剧咳无痰。方用黄芪、沙参益肺气,养肺阴,乃一般常法;关键在于用麻黄之辛散配罂粟壳之收敛,相辅相成,起着宣通、收敛肺气的作用,以达到镇咳止嗽的目的。一般治疗咳嗽并不常用罂粟壳,恐其收敛邪气,但用之合度,可获显效。《医门法律》说:“凡邪盛咳频,断不可用收涩药,咳久邪衰,其势不脱,方可涩之。”所谓“邪盛”,是指表症未罢,痰浊未清;所谓“邪衰,其势不脱”,是指外无寒热表症,内无痰浊留恋,而咳势仍剧。必须抓住这两个辨证要点;方可使用收涩之剂。《丹溪心法》说:“治嗽多用粟壳,不必疑,但要先去病根,此乃收后药也。”朱氏之见,可谓深得使用本品之要领。

    咳喘之证,在临床上还可见痰甜或痰咸。一般痰有甜味,多属脾经痰湿留恋所致。痰甜而稀白者为寒湿之痰,可用平胃散、苓桂术甘汤以温化湿痰;痰甜而稠黄者为湿热之痰、可用贝母瓜蒌散、黛蛤散以祛痰化湿清热。先生根据程门雪先生经验,无论寒湿或湿热之痰,凡是痰甜,均应适当加入陈皮、砂仁等芳香化湿之品,可以提高疗效,确实灵验。一般痰有咸味,多属肾水不摄,津液上泛所致。用金水六君煎加减,以补肾健脾,其中熟地重用至八钱,取得很好效果。盖脾为生痰之源,脾健运则痰浊自然不生;肾主水,肾气充则肾水不致上泛矣。

    咳喘日久,凡见晨起咳嗽,痰先稠后薄,多属肺脾湿痰,夜间或子后咳嗽气急更甚,多属肾虚不能纳气。发作时间,可供辨证时之参考。

二、慢性肝病

    1.利尿必兼化瘀,则隧道通利,水液始得下行

    大凡治疗肝硬化腹水时,在腹大胀满、邪势壅盛、正气尚未大衰之际,攻逐水邪,固属常法。但究水邪之形成,多由肝郁气滞,血瘀阻于隧道,因此逐水利尿,必须与活血化瘀之剂同用,则隧道通利,水液始得下行。否则,单恃利尿,其效不大,先生对此理颇有心得。

    秦××,女,39岁。初诊(1976年2月12日):发现肝病已有三年,去年11月浮肿加剧,并出现腹水,在山东省××县诊治,诊断为“肝硬化腹水”。当时曾用双氢g尿噻等西药治疗,腹水一度消退。现胸脘痞塞不舒,腹胀满疼痛,胁痛,嗳气,纳食甚少,烦躁,下肢浮肿,按之凹陷,小便短赤,大便干燥,月经量多,晚上肌肤灼热,脉沉细带弦,舌麻痛、质青紫。昨日在某医院作超声波检查:腹部侧卧位见液平面,最宽2.5格。病由情志怫逆,以致肝失条达,气血郁滞,络脉瘀阻,水气停聚。治宜化瘀利尿,清热通腑。处方:防己9g  椒目6g  葶苈子15g  制川大黄9g  莪术9g  枳实9g  失笑散15g(包煎)  丹参12g,六剂。二诊(2月19日):服上方后腹泻二天,腹部松动,胀痛减轻,尿量增多,浮肿亦退。仍有轻度胸闷,晚上自觉发烧。舌质紫已减,脉沉细。再守原法治疗。处方:防己9g  椒目9g  葶苈子15g  制川大黄12g  莪术9g  枳实9g  失笑散15g(包煎)  延胡索12g,七剂。三诊(2月26日):每天排出二次黑色大便,颇觉舒适,腹胀续减,胸胁偏右隐痛,月经来临且量多,精神较前振作。处方:上方制川大黄改为9g,加郁金9g。七剂。四诊(3月4日):尿量续增,浮肿全退,大便每天一次,色黄不黑,胸胁仍觉隐痛,嗳气则舒。胃纳明显增加,初诊时每日仅食三两,最近每日食一斤二两。脉沉细,舌质青紫、苔根腻。今日本院作超声波检查:肝肋下及剑突下均2。5cm,脾肋下刚触及,肝较密微小结节波,腹水(一)。单用中药治疗20余天,气血流行渐畅,水气得以下行,病势已有起色。再予疏肝理气化瘀法。处方:防己9g  葶苈子15g  制川大黄9g  延胡索12g  川楝子9g  丹参9g  煅瓦楞30g  制香附9g  失笑散12g(包煎);7剂。

    医嘱:胃纳虽增,但需控制食量,每天以不超过九两为宜。

    本病例患肝病已三年,再度出现腹水,中医属“臌胀”范畴。所见各症,均为血瘀阻络,水气停聚,兼有气郁化火之象。乃治以化瘀利水、清热通腑为主,用《金匮要略》己椒苈黄丸加味。方用防己、椒目、葶苈利尿,制川大黄逐瘀通腑,莪术、枳实、丹参、失笑散化瘀消痞,使气血畅行,脉络疏通,则水道得以通利。治疗本病时,如单纯用利尿剂,初则尚有小效,久则作用不大。只有从化瘀着眼,才能充分发挥利尿剂作用。利尿剂还需与通腑药配合,使水分从二便下行,则腹部痞满之症,自能渐渐消退。由于本例患者月经过多,不宜桃仁、红花之类。故选用既化瘀、又止血的失笑散,活血养血的丹参,取其祛邪而不伤正,因而获得满意的疗效。

    2.伐肝必兼滋水,则木得涵养,邪热易于清除

    慢性肝病中,当肝火亢盛,湿热之邪留恋不清,谷—丙转氨酶(以下简称“转氨酶”)持续不正常之际,施用伐肝泻火之法,必须与滋水涵木之剂同用,则症状可减,实验室指标亦可趋正常。否则,单用伐肝泻火,则肝体损伤,邪热势必羁留,导致缠绵难愈。

    陆××,男,34岁。初诊(1974年12月6日):今年春节,曾患急性肝炎。当时转氨酶高达400单位以上,经中西医药治疗后,肝功能一度恢复正常。近四月来,转氨酶徘徊于120~70单位之间。上月29日复查为92单位。右胁胀痛,口苦干,急躁易怒,大便干燥,一二日一行,小便短赤,下午精神困惫,时觉腰酸,舌尖红、苔薄黄,脉弦细带数。肝病已将一载,木火亢盛,湿热逗留,日久肝肾亏虚。法当清肝泻火以治标,滋水涵木以治本。处方:龙胆草6g  黄芩12g  制川大黄6g  土茯苓30g  岗稔根15g  生地15g  玄参12g  北沙参12g  丹参15g  当归12g  广郁金9g;7剂。四诊(12月27日),上方加减,共服21剂,口苦已减,口干欲饮,大便已润,精神渐振,肝区尚有轻微隐痛,苔薄腻、舌尖红,脉弦细。前天复查转氨酶降至59单位。处方:龙胆草4。5g  黄芩9g  制川大黄4。5g  土茯苓30g  生地15g  玄参12g  北沙参12g  石斛12g  丹参15g  赤芍、白芍各12g;7剂。七诊(1975年1月17日):口苦胁痛等症,均已消失,精神续振,略觉口干,苔薄腻、脉弦细。复查转氨酶降至40单位以下。再予益肝肾,清湿热法。处方:生地12g  北沙参12g  石斛12g  丹参15g  白芍、土茯苓各30g  黄芩9g  平地木15g;7剂。

    本例迁延性肝炎。中医属“胁痛”范畴。出现胁痛、急躁、口苦、便燥、尿赤、苔黄等一派实热之象。近四月来用西药保肝、中药清化湿热之剂,症状及肝功能均未见改善。详审症状,患者精神困惫,腰酸,舌尖红,脉细弦带数,可见日久肝肾阴血已亏,非纯实无虚之候,故单用清泻实热之法,克伐肝体,焉能奏效?因此在清热泻肝之中,配伍生地、玄参等滋养肾水,丹参、当归、白芍等补益肝阴。调治一月余,症状减轻,肝功能亦渐趋正常。古人制龙胆泻肝汤既用龙胆草、黄芩等泻肝清热,又用生地、当归等以滋水涵木。细细玩味,益感含义至深。

    3.体会:

    ⑴对慢性肝病,往往属本虚标实。治疗必须寓攻于补,攻中有补。上述二例,虽均出现邪实之症,但久病肝体亏虚,仍须坚持用养血柔肝之法。先生在临床上常根据不同情况,选用当归、白芍、丹参、生地、旱莲草、女贞子、桑椹子、枸杞子、山茱萸肉等药治疗,此法不仅可使肝体柔和,且可发挥配用的祛邪药物的作用,有较好效果。《先醒斋广笔记》指出,“宜补肝不宜伐肝”,虽对治疗吐血而言,但对本症亦有一定指导意义。

    ⑵《金匮要略》己椒苈黄丸,治疗肝硬化腹水确有一定疗效。药虽仅有四味,如能配合利尿、化瘀、通腑于一方,则其效更宏。防己、椒目均有较强的利尿作用,葶苈子泻肺降气,使水道通调而下行,大黄兼化瘀通腑之功。诸药相配,使水气从二便分消,有利于腹水的消退。先生使用本方时,或配当归、白芍、丹参等以养血柔肝;或伍莪术、失笑散等以祛瘀消痞,或加黄芪、黑白丑粉(吞服)、车前、茯苓以加强益气行水之力,疗效尚可。

三、胃脘痛

    先生从事中医临床近半个世纪,其潜心研究岐黄之术,对中医学术有高深的造诣。在学术上推崇东垣脾胃学说,博采众长,择善而用,具有独特的辨证规律及处方用药特色,学术思想日臻完善。

    1.病因病机

    胃为五脏六腑之大源,以通为用,以降为顺。先生认为,胃脘痛的病因在于胃气郁滞,升降失常,而胃气郁滞可由肝郁、血瘀、寒凝、气虚、阴亏等引起。各种原因单一出现者有之,合并出现者也有之,总之,“不通则痛”是其共同的发病机理。

    2.用药特点

    先生指出:胃脘痛的治疗,一需注意“灵通”;二需注意“升降”;三要辨证与辨病相结合;四要注意兼证的治疗。本病常见食后饱胀、嗳气、泛酸泛恶等兼证,如果用药不注意轻灵流通,则可使症状加剧。因此,虽见脾胃气虚而用党参、黄芪、白术、炙甘草之类以益气健脾,也需配以陈皮、苏梗、木香之属以理气和胃;虽见胃阴亏虚而用石斛、麦冬、沙参等品以清养胃阴,亦当佐以川楝子、绿萼梅、佛手等药以疏肝醒胃。先生说:“胃病的补法应补中有通,静中有动,使补而不滞,润而不腻,能升能运,以顺其脾胃升降或通降之性。”活血化瘀也属于灵通之类,“胃脘痛者,初病在气,久病在血,在其辨证过程中,各症不必悉俱,但见一症即可按血瘀论治”(黄文东先生语),故在胃脘痛的治疗中要善于应用活血化瘀药物,莪术、丹参、赤芍、红花均有很好的化瘀止痛作用,尤以莪术最为常用。一般认为莪术破血祛瘀作用较峻,其实药性平和,本品含有芳香挥发油,能直接兴奋胃肠道,具有很好的健胃作用,化瘀消痞,止痛作用颇佳。

    其次,由于脾气宜升,胃气宜降,故需注意升降。只有保持舒畅通降之性,才能奏其纳食之功。如果脾之清气不升,则见中满腹胀、泄泻;胃之浊气不降,则见呕吐、泛酸、嗳气。故胃脘痛者有上述症状时,常用升提或和降药物。升提药物常与益气药同用,如升麻、柴胡、枳实与党参、黄芪同用。枳实具有苦降破气作用,此为共识,然根据《神农本草经》记载,枳实能“长肌肉,利五脏,益气、轻身”,可见其确有补气升清作用,只是用于补气升清,应与党参、黄芪、升麻、柴胡等同用;用于破气降气,应与青皮、降香、厚朴、川楝子相配。和降药与泄肝药同用,如旋覆花、代赭石、川黄连、左金丸等;偏寒者加生姜、紫苏,甚而肉桂、荜菝;偏热者加竹茹、枇把叶有清泄苦降作用。在用升提或和降药中,均可配伍白芍,柔养以制肝木之旺,有很好的缓急止痛作用。

    在辨证用药的同时,还需注意辨证与辨病相结合。如诊断为胃、十二指肠球部溃疡者,胃酸过多,可选用煅瓦楞、煅乌贼骨等以制酸;如为萎缩性胃炎,胃酸减少或缺如,可选用生山楂、乌梅、木瓜等以助酸;如为胆汁返流性胃炎,常因肝失疏泄,使胆汁的正常排泄受到障碍,导致胆汁郁遏而返流所致,常选用柴胡以升少阳清气,并配合黄芩之苦降而泄胆热;慢性萎缩性胃炎,如经病理检查示肠上皮化生者,常选用八月札、生米仁、莪术等以防恶变,经现代药理研究,上述几味药均具有抗肿瘤作用;如为胃下垂或胃粘膜脱垂者,则在补气药中加入柴胡、升麻等升提药物,以助其复位;现代医学认为,胃肠疾病,包括胃炎、消化性溃疡,甚至胃部肿瘤,多与幽门螺旋杆菌感染有关,故在治疗胃脘痛时常配合一些清热解毒药物,而以蒲公英最为常用,因其清热而不甚苦寒,且有健胃作用。芙蓉叶亦有杀灭幽门螺旋杆菌作用。

    在胃脘痛的治疗中,一定要注意兼证的治疗。胸脘痞闷者,当行气宽中,常用蔻仁、砂仁之类;腹中胀满,当行气泄满,常用川厚朴花、大腹皮、厚朴之类(因大腹皮尚具有利下作用,故有腹泻者不宜选用);少腹作胀,则宜疏泄厥阴之气,可用柴胡、乌药之类;吞酸总由肝木偏旺,曲直作酸也,治宜和胃制酸,常用煅瓦楞、白螺丝壳、煅乌贼骨之类;嘈杂大多偏热,治宜辛开苦泄,常用左金丸、陈香椽皮之类;嗳气频频,多因肝气犯胃,常用绿萼梅、佛手以解郁,合旋覆花以降逆,甚则用代赭石以平上逆之气;呕吐乃胃失和降所致,治宜泄肝和胃,常以黄连、半夏为主辛开苦降,有热加竹茹,阴伤加沙参、麦冬;便溏多属脾虚,加用焦神曲、淮山药、炒扁豆之属多有效;便秘属肠中燥热者,用瓜蒌、枳实、大黄;属阴虚者用当归、首乌、苁蓉等;纳呆者,或虚或实,加用陈皮、佛手多可获效。同时尚需注意局部与整体的关系,若见患者思虑重重,情绪不安者,除善加劝慰外,常加用炙甘草、淮小麦、大枣,以调畅其情志,有画龙点睛之效。

    对于胃脘痛合并上消化道出血者,多为脾虚肝热,藏统失职所致,临床常重用黄芪、党参以健脾摄血,当归、阿胶以养血止血,煅乌贼骨制酸止血,黄芩清解肝热。另外常用生蒲黄、生地榆、生茜草、生藕节等止血药物。根据中医传统用药习惯,认为止血药烧炭存性比较合适,如十灰散就是一个明显的例子。然先生根据多年的临床经验认为,多数止血药物生用比用炭止血效果更好,如生地榆、生茜草、生藕节的止血作用就比地榆炭、茜草炭、藕节炭作用好,再如蒲黄一味,一般认为“生用行血,炒用止血”,以临床实践来看,生蒲黄的止血化瘀效果极好,而蒲黄炭的止血化瘀作用便大大削弱了。其实古人用止血药也并非全用炭,“四生丸”即皆用生药止血。且止血药生用,不仅止血作用好,并且能化瘀,起到止血而不留瘀的作用。因此先生在治疗各类出血性疾病时,皆生用止血药,效果颇佳。此外,在上消化道出血的治疗中,先生常嘱患者坚持服用藕粉,因藕粉乃生老藕捣汁沉淀晒干而成,也是一味生药,具有清肺和胃,养阴止血作用,故长期服用,其效彰明。先生始终强调,胃病患者是三分治,七分养,应嘱患者保持心情舒畅,注意饮食卫生,少食多餐,禁忌烟酒,忌食辛辣,注意调摄,这样才能防病于未然。

    3.医案举例

    戚××,男,42岁。初诊:1996年7月2日。胃脘疼痛作胀,泛酸,反复发作10余年。饥饿时尤为明显,进食痛减,有时食管部疼痛,大便溏薄,脉弦滑,舌质红,苔薄腻。外院镜检及病理报告:急性活动性中度浅表性胃炎,伴重度不完全性肠化及轻度不典型增生。幽门螺旋杆菌阳性。症属气机郁滞,血瘀阻络,胃失和降。治宜理气化瘀,和胃畅中。处方:制香附12g  川楝子12g  川厚朴9g  煅瓦楞30g  蒲公英15g  芙蓉叶12g  莪术15g  苏梗15g  白芍30g  木香12g;14剂。二诊:7月14日。近无食管部位疼痛,饥饿时胃脘隐痛,偶有泛酸,胃脘作胀,面色少华,乏力,经常大便溏薄,舌质红,苔灰腻,脉弦滑。治宜益气化瘀,和胃畅中。处方:黄芪20g  党参15g  茯苓15g  制香附12g  川楝子12g  煅瓦楞30g  蒲公英15g  芙蓉叶12g  莪术15g  苏梗12g  焦山楂20g  白芍30g  生米仁30g。五诊:9月3日。胃痛作胀泛酸等症消失已一月。自觉胃脘有跳动感,似有实物压迫。口有秽气,大便溏薄,日行一次。舌质红,苔薄腻,脉细。再予益气健脾,和胃化浊。处方:黄芪20g  党参15g  茯苓15g  制香附12g  焦山楂、六曲(各)12g  禹余粮15g  煅瓦楞30g  芙蓉叶12g  黄芩12g  藿香12g  川厚朴花12g  生米仁15g  生南星15g;21剂。六诊:9月26日。胃脘跳动重压感消失,大便成形,口秽已不明显。脉细,苔薄腻。再守原意。处方:黄芪20g  党参15g  茯苓15g  焦山楂、六曲(各)15g  禹余粮15g  藿香12g  黄芩12g  煅瓦楞30g  生米仁15g  生南星15g;14剂。七诊:10月10日。各症均已消失。面有华色,精神振作。96年9月26日内窥镜报告:球腔扩张好,未见溃疡及新生物,印象:慢性浅表性胃炎。病理检验报告:“胃窦”中度慢性浅表性胃炎,“角切迹”重度慢性浅表性胃炎伴上皮轻度肠化。临床微生物检验报告:螺旋杆菌阴性。

    本例胃脘胀痛、泛酸反复发作10余年,饥饿时尤为明显,乃气滞血瘀,胃失和降之象。故用香附、川楝子、川厚朴、木香、苏梗以理气和胃;患者虽无泛酸,但在饥饿时痛甚,进食痛减,多属胃酸偏多,故用煅瓦楞以制酸止痛;患者急性活动性中度浅表性胃炎伴重度不完全性肠化及轻度不典型增生,故用莪术、生米仁、生南星化瘀散结,防其恶变。方中蒲公英、芙蓉叶之苦寒解毒,藉以杀灭幽门螺旋杆菌。后见面萎,乏力,便溏,故加入黄芪、党参、焦山楂、禹余粮以益气健脾。六诊时口有秽气,故用黄芩、藿香以清胃化浊。上方随症加减,治疗3月余,胃脘胀痛等症消失,肠化转为轻度,临床微生物检验螺旋杆菌转为阴性。

四、慢性腹泻

    1.病因病机

    泄泻的主要病位在于脾胃与大、小肠。其致病原因有感受外邪、饮食所伤、七情不和及脏腑虚弱等,但主要在于脾胃功能障碍。《景岳全书》指出:“泄泻之本,无不由于脾胃。”脾胃虚弱,不能受纳水谷和运化精微,水谷停滞,清浊不分,混杂而下,遂成泄泻;久病之后,损及肾阳,或年老体衰,阳气不足,脾失温煦,运化失常,而致泄泻;脾胃素虚,复因情志影响,肝气郁结,横逆乘脾,运化失常,也成泄泻。泄泻又与湿邪关系密切,湿邪侵入,损伤脾胃,运化失常,所谓“湿胜则濡泄”;脾虚失运,水谷不化精微,湿浊内生,混杂而下,发生泄泻。可见慢性泄泻为虚实夹杂,常为本虚标实,中寒下热之症。先生指出:泄泻由感邪、饮食所伤者,病症轻而浅,病在肠胃,治之较易,不在慢性泄泻范畴;病症重而深者,肠胃已伤,兼之脾阳不运,肾关不固,病及脾肾,阴阳俱虚,治之较难。

    2.用药特点

    先生指出:“慢性泄泻的治疗,不但要顾到脾肾之本,还要注意虚中夹实,必须标本兼顾。”《素问·阴阳应象大论》曰:“湿胜则濡泄。”故临证常用党参、白术、炙甘草以益气健脾,辅茯苓以和中化湿,气虚病重者,则加用黄芪,但兼见气滞湿阻,食后胃脘胀闷者,则避而不用;对于温中止泻,一般选用炮姜;理气多用广木香,以助脾胃之运化;在升清止泻方面,一般先用炒防风,取其兼有“风以胜湿”之意,进而可用炙升麻以升举清阳之气,其力较防风为强,如《菊人医话》中提到:“东垣用升麻以升脾阳,每嫌其过;天士改用防风,比较稳妥”。若肠中湿热留恋,而且便下夹有粘冻者,秦皮为必用之品,既能苦化湿热,又可清肠止痢;如粘冻色白,可配合苍术之温燥以化寒湿;如粘冻色黄,则湿热较重,常加用黄连、黄芩以清化湿热,尤以黄连为最常用,因其尚具有“厚肠”之功;如为急性发作,下痢脓血,或有里急后重者,则用白头翁、败酱草以清热解毒;如为肝木乘脾者,则用痛泻要方以抑肝扶脾。先生说:“本病之肝旺g脾,与一般肝热炽盛的实火绝然不同,切勿妄投龙胆草、山栀等苦寒泻肝之品,宜用白芍以柔养肝体,抑制肝用。”如出现“五更泄泻”之脾肾阳虚者,则需温补脾肾之阳,世医多延用肉桂、附子之品,然先生更喜用仙灵脾、补骨脂等补阳柔剂,先生以为,对于脾肾阳虚而无阴虚之象者,肉桂、附子当然合拍,然久泻之人,不仅伤阳,抑且伤阴,骤用刚燥之剂,虽然温阳散寒作用较强,但恐有伤阴之虑,而仙灵脾、补骨脂、赤石脂等温柔之剂,温而柔润,既能温阳,又不伤阴,更适用于久泻阳虚而阴也偏亏之症。先生非常推崇叶天士的“肾虚瘕泄,乃下焦不摄,纯刚恐伤阴液”之语,认为此乃经验有得之言。“初病在气,久病在血”,故久泻者多有血瘀之征,常适当加入莪术、赤芍、红花之品以活血化瘀,可明显提高疗效,因桃仁、当归等有润肠作用,故泄泻者常避之不用。

    先生告诫我们:对于泄泻患者,不可轻率使用兜涩法,以防留寇。若大便次数多而不爽,臭移难闻,腹部作胀,并有后重感者,乃脾不健运,肠中湿热未清,一般不宜用止涩药物,否则湿热积滞交阻,不仅大便次数不减,反而导致腹部胀痛加重,而宜用消滞清热,行气止痛的药物。肾居下焦,职司开合,且为胃关,故泄泻久羁,伤及下元,肾气失调,关门不利,此既为泄泻之果,也为泄泻之因,而审泄泻之证确无病邪积滞,补肾固关则为急用之法,常用诃子、罂粟壳等固涩之剂。世医对罂粟壳一味的使用,因其有成瘾性,且固涩之力甚强,多畏其如虎,然若辨证准确,掌握其用药宜忌,则其效如桴应鼓。先生指出:应用罂粟壳涩肠止泻,应“抓住三个主要环节,一为病程已久者宜用,暴泻者当忌;二为大便次数多者宜用,少者忌用;三为腹痛不胀气,里急后重不明显者宜用,腹胀、后重不爽者当忌。三者缺一不可。”同时,在使用固涩药时,常与陈皮、木香等理气药配合使用,以求止泻而不留寇之功。

    3.医案举例

    张××,男,41岁。1972年1月19日。先生应某中心医院邀请会诊:因慢性腹泻10年,大便夹脓血、粘液2年,于1971年3月5日住院。大便曾找到阿米巴滋养体。住院近10个月来,用中西药治疗,症状未见改善,每日大便5~10次,腹中隐痛,但无胀气,神疲色萎,纳少,每餐仅主食一两,形体消瘦,舌质胖,苔腻,脉细数。粪检:红细胞+++,白细胞++++,粘液++++。粪培养未见致病菌生长。钡剂灌肠X线检查提示“溃疡性结肠炎”。久泻不愈,气阴亏耗,肠道不固。治拟益气养阴,涩肠止泻。处方:党参12g  苍术12g  阿胶(另烊冲)6g  白芨粉(分3次调服)9g  罂粟壳9g  煨诃子9g  黄连3g  肉桂(后下)3g  木香9g  白芍9g。3月28日诊:上方加减,共服60剂左右。大便每日2~3次,质地转稠,脓血已少,腹痛较轻,面部稍有华色,稍劳即感乏力,胃纳增加,每餐可进主食三两。脉弦细,苔薄腻。粪检:红细胞+,白细胞++。前法尚称合度,再守原意。处方:上方去诃子、木香,加焦米仁12g。5月8日诊:迭进益气养阴,涩肠止泻之剂,大便次数已减,红白粘冻消失,腹痛亦除,面有华色,体重增加,已于前天出院。脉细,苔薄腻。粪检:不消化食物少量,白细胞3~4,其他正常。病已十去七八,再予原法调治。

    此例治疗约4月余,服上方加减110剂左右,症状消失,大便正常,体重增加。先生建议改用丸药治疗,以资巩固。丸药处方:党参90g  白术90g  炮姜60g  罂粟壳60g  陈皮90g  白芨粉90g  焦山楂120g  焦神曲120g  秦皮120g。上药研极细粉末,水泛为丸,每次吞服6g,日服2次。

    本例已确诊为“溃疡性结扬炎”腹泻、腹痛及脓血便已将近3年,导致脾气亏虚,伤及阴血,肠道失于固摄。故以益气养阴,涩肠止泻为治则。方中党参补益脾气;苍术合黄连之苦寒以健脾燥湿清热;阿胶、白芍以养阴止血,缓急止痛;白芨粉含粘液质淀粉,能摄护肠道粘膜,起良好的止血及愈合溃疡的作用;肉桂、木香以温运脾阳,行气止痛;患者久泻且次数多,并无腹胀以及里急后重,故可使用罂粟壳、诃子以涩肠止泻。罂粟壳随着病情好转而逐步减少剂量,并未见成瘾症状。

    曹××,女,61岁。初诊:1996年4月4日。大便溏薄,日行3~4次,夹有粘液。便前腹痛隐隐,便后腹痛缓解,迄今已一年余。曾在外院钡剂摄片检查,诊断为“慢性结肠炎”。面色萎黄,胃纳不香。脉濡细,苔薄白腻。治拟扶脾抑肝,清肠化湿。处方:党参15g  焦白术15g  茯苓15g  炙甘草4。5g  白芍20g  炒防风9g  陈皮6g  焦山楂、焦六曲(各)15g  木香9g  炮姜、秦皮各15g  苍术12g;14剂。二诊:4月18日。大便次数未减,日行2~4次。腹痛好转。苔薄白腻,脉濡细。处方:原方加禹余粮15g;21剂。三诊:5月9日。大便次数已减,每日以2次为主,偶有3次。腹痛已不明显,粘液已少,胃纳好转,精神亦较振作。脉濡细,苔薄腻。处方:原方加黄芪15g。上方加减,连续服用60余剂。到7月11日,大便成形,无粘液,腹痛消失,曾因吃西瓜过量,腹泻3次,次日即安。面有华色,胃纳颇佳。

    患者腹泻已久,脾气亏虚,兼有腹痛,乃木旺克土之象。故需用四君以扶脾,白芍与炙甘草相配,以柔养肝体,抑制肝用,并有明显的止痛效果。炒防风与陈皮相配,用以升清化湿,连同白术、白芍,即《痛泻要方》,正如《医方集解》所谓:“泻木而益土”之意。并用炮姜、木香以暖脾止痛,秦皮、苍术以清肠燥湿,焦山楂焦六曲以消导止泻。

五、震颤麻痹

    震颤麻痹是神经系统难治性疾病,先生经数十年临床探索,积累了丰富的经验。先生认为:震颤麻痹多与肝肾亏虚、气血不足有关,因肝藏血主筋,肾藏精主骨,老年体力渐衰,养生乏术,肝肾精血亏虚,肝木得不到肾水的涵润,筋骨失养,风阳扰动,导致肢体震颤,关节僵直,或因劳倦思虑过度,饮食调理失当,气血不足,不能滋养四肢经络,导致筋脉拘挛,行动迟缓,治疗当以益肾养肝,熄风和络法为主,先生常用处方为熟地、山茱萸肉、仙灵脾、杜仲、天麻、僵蚕、木瓜、丹参、黄芪、蜈蚣等,如见面色不华、精神疲惫,可加党参、当归,调补气血;如见大便干燥,可加入苁蓉、生首乌,补养肝肾,润肠通便;如伴耳呜、眩晕,可加入枸杞子、石决明,平肝潜阳;如见烦躁、心悸、失眠,可加入酸枣仁、百合以安神除烦。

    先生强调:合理的生活调摄,对震颤麻痹的防治,具有重要意义,尤其是精神调摄。进入中老年期后,应保持心情愉快,胸怀宽畅,丰富业余生活,培养高尚情趣,避免忧思恼怒等不良刺激;既要避免过于劳累,又要g服日常生活过份依赖他人伺候。饮食注意营养,但应以清淡为主,忌吸烟、酗酒等不良嗜好,适当参加力所能及的家务劳动及体育锻练。

    殷××,62岁,1990年7月15日初诊。从1985年起,头部不自主晃动,肢体僵硬震颤,面容板滞,吞咽时引起咳呛,语言不清,形体消瘦,情绪急躁。脉弦细数,苔薄腻。外院神经科诊断“震颤麻痹”。5年来服用美多巴,目前剂量37。5mg/日,症状逐步加重。病由肾精亏虚,水不涵木,肝风扰动,筋骨失养。治宜益肾养肝,熄风通络。处方:生地、熟地(各)9g  山茱萸肉9g  川续断12g  明天麻9g  嫩钩藤15g  枸杞子12g  白芍30g  粉葛根12g  红花6g  炙僵蚕9g  蜈蚣粉2g,分2次吞服。1990年9月9日。服初诊方加减45帖,肢体震颤及吞咽时咳呛等症,逐步缓解,语言较前清晰,睡眠好转,美多巴已由37。5mg/日,减为20mg/日。处方:生地、熟地(各)9g  山茱萸肉9g  川续断12g  明天麻9g  钩藤15g  白芍30g  粉葛根12g  紫丹参15g  炙僵蚕9g  旱莲草12g  生南星15g  蝎蜈胶囊4粒,日服2次。1992年12月27日。迭进益肾养肝,熄风通络之剂,治疗2年余,肢体震颤基本消失,头脑晃动之象亦罕见,已停服美多巴1月余。患者为自己逐步康复而喜形于色。处方:生地、熟地(各)9g  山茱萸肉9g  淮山药15g  川续断12g  仙灵脾9g  枸杞子15g  紫丹参30g  白芍30g  潼蒺藜、白蒺藜(各)9g  明天麻9g  钩藤15g  生南星15g  蝎蜈胶囊2粒,日服2次。

    以后继续服中药煎剂,并交替服用健步虎潜丸调理。至1994年4月3日。美多巴已停服1年半,病情保持稳定,症状得到控制,生活能够自理,基本恢复健康。

六、癫痫

    先生认为癫痫的病因病机,常与“惊”、“风”、“痰”“瘀”有关,故其治疗法则,不外镇惊、熄风、豁痰、化瘀为主,此乃一般医家常用的基本方法。但是治疗方法虽然大同小异,而其临床效果,却有霄壤之别,其故安在?究其原因,常与遣方用药是否精细,给药方法是否对头,权衡攻补是否得当,以及必要的医嘱是否落实,均有非常密切的关系。

    一般认为:治疗癫痫发作期以攻邪治标为主,间歇期以补虚治本为主。先生认为不应这样机械地划分。因为癫痫虽然属于慢性病,然而发作时间短暂,因此在治疗上没有必要分发作期以攻邪为主,间歇期以补虚为主,而是只要显露虚象,即可用补益法。

    先生治疗癫痫以治标为主时,常用天麻、钩藤、地龙、僵蚕、蜈蚣、全蝎以平肝熄风,镇惊定痫;生南星、石菖蒲、远志以化痰开窍止痉;丹参、白芍以养肝活血化瘀。

    先生治疗癫痫以治本为主时,常用党参、黄芪以益气固本,枸杞子、旱莲草以养肝益肾。实验证明,熄风豁痰药物对于脊髓和大脑皮层的异常兴奋,有一定的抑制作用。同时,经临床观察,补虚与熄风豁痰药物同用,对小儿的智力提高,也具有一定的作用。

    总之,癫痫反复发作,经久不愈,最终导致患者正气亏虚。此时宜攻补兼施,标本兼顾,以冀提高治疗效果。

    癫痫患者,常因久病而致智力较弱,严重者甚至导致智残,尤其对儿童的影响更大,因此,保护患者智力,不容忽视。而保护智力的首要措施,当然是控制发病。此外,可用益智化痰法,使其智力稳定。先生常用菖蒲、远志、煅龙骨即孔圣枕中丸之意,配合益智仁,对稳定和提高患者智力,有一定的帮助。

    如妇女常于月经期前后发作癫痫,或伴有经临乳房胀痛者,此属冲任失调,当配合仙灵脾、苁蓉以调摄冲任,提高疗效。若兼有情绪抑郁焦虑,烦躁不安,可配合甘麦大枣汤以甘缓解郁。

    治疗癫痫时,如何合理运用中西药物,很有讲究。癫痫服药的特点是持久而不能骤然停药。否则,容易影响治疗效果。一般要在症状持续停发2年左右,而脑电图又同步好转,方可适当减少剂量(约减1/3);持续停发3年左右,可以再次减量1/3;持续停发4年左右,而脑电图正常者,可以考虑停药。但是对婴幼儿的服药剂量,则应根据其年龄增长,而相应地增加服药剂量。

    如果初诊患者,从未服用抗痫西药,先生主张:可单纯使用中药治疗。如患者正在服用西药,由于癫痫尚未得到控制,而就诊于中医者,在服用中药时,不应骤停西药,否则,恐引起癫痫更频繁而严重的发作。而应仍按原剂量服用西药,俟癫痫得到控制后,逐步缓慢地西药减量,最终完全抽去西药。当中西药物同用时,在服药时间上,中西药物应相距半小时为宜。有的患者发病固定在半夜睡眠中,则服药时间,可以规定在傍晚及睡前各服一次。如果需服西药,可以规定在睡前服用一次即可。

    癫痫患者,常伴有情绪抑郁以及自卑心理,尤其久病患者,更要关心其思想情绪,鼓励其心情舒畅,保持其情绪乐观安定。因为恼怒、惊恐、紧张等情志因素,往往可以诱发癫痫。对于玩游戏机、跳迪斯科等活动,容易情绪紧张,亦应加以劝阻。同时还应注意饮食调理。营养要全面,不要偏食。忌辛辣刺激性食品,如咖啡、浓茶、可乐、辣椒之类。羊肉、酒类,最易诱发癫痫,必须终生禁绝。

    病案举例

    姚××,男,5岁。1980年2月2日初诊。父代述:去年12月30日下午,在家嬉戏,不慎从十余级楼梯滑跌着地,当时神志昏迷,呕吐,左眼角四周紫色肿块,经医院急诊治疗,神志渐清,卧床2~3天,即恢复正常。今年1月9日晚餐时,突然跌倒,两目上视,意识丧失,四肢强直,面唇青紫,约4~5分钟左右苏醒。醒后头痛,泛恶呕吐,嗜睡。同月,15日、19日各发作1次,21日发2次,22日发1次,13天中共大发作6次。1月28日某院脑电图:多量痫性放电,以两额、中央偏胜。曾住某部队医院观察,因家长对西药有顾虑,故未曾服用任何抗痫药物。顷诊:患者左眼角青块犹隐约可见,按之微痛。脉细略数,舌苔薄腻。症属倾跌之后,伤及元神之府,瘀血阻于脉络,肝风内动。治宜平肝熄风,化瘀定痫。处方:生铁落30g(先煎)  炙地龙6g  嫩钩藤12g(后下)  石菖蒲6g  炙远志3g  生南星9g  紫丹参12g  赤芍、白芍各12g  杜红花4。5g  蝎蜈片10片分2次吞服。10剂。二诊:2月12日。昨晚又发癫痫,噤口,四肢抽搐,醒后呕吐欲睡,食欲不振。再予原方加减,参入和胃化痰之品。处方:原方去红花,加佛手干6g,生半夏9g。14剂。用初诊方加减,继续服用。于同年6月6日,癫痫发作1次,距上次发作时间近4个月,于1981年8月20日复诊:癫痫已14个月未发。健康情况明显好转。为服用方便,以后改用丸剂治疗。丸药处方:蜈蚣120g  紫丹参150g  制南星120g  钩藤120g  潞党参100g  炙地龙100g  石菖蒲80g  赤芍、白芍各100g  陈皮80g。上药研极细末,另用生铁落300g,煎汤泛丸。每次吞服6g,日服2次。

    用上方加减,持续制丸服用,癫痫于1983年2月1日因病毒性感冒高热40.8℃,癫痫复发,距上次发作时间一年半。以后继续服用丸剂调治。至1987年7月24日末次诊治,已将四年半未发癫痫,脑电图检查正常。在此期间,从未服用过抗痫西药。中药丸剂逐步减少至每服2g,日服2次。曾多次感冒发高热,均未诱发癫痫。健康情况良好,智力聪慧,小学毕业考试,数学100分,英语95分,语文77分。已停服中药8年,癫痫10年未发。1993年以优异成绩考入全国重点大学--同济大学读书。1997年1月29日父子伴同来访,癫痫14年未发,品学兼优,被评为上海市优秀大学生。

    雍××,女,30岁。1987年3月2日初诊。癫痫首次发作于1984年2月。以后每年大发作1~2次。近半年来趋于频繁,每逢经期必发,甚至一日发作数次。末次发作于2月15日,意识不清,肢体抽搐,两目上视,吐沫,约5分钟苏醒,醒后头痛呕吐。某医院检查脑电图显示:痫性放电。血检:血色素9.1g,红细胞345万立方毫米,白细胞3200立方毫米。曾先后服用苯妥英钠、鲁米那、卡马西平等抗痫西药。刻诊:面色苍白,神情憔悴,心悸,抑郁,困惫。舌质淡,苔薄腻,脉细软。症属癫痫频发已久,气血亏虚,肝风扰动,冲任失调。治宜益气补血,平肝熄风,调和冲任。处方:党参15g   黄芪15g  白芍30g  熟地黄12g  生铁落60g  炙地龙6g  炙僵蚕9g  钩藤15g  石苇15g  生南星15g  淡苁蓉12g  砂仁4.5g(后下)。星蜈片10粒,分2次吞服。14剂。仍继续服用鲁米那0.03g,日服3次。二诊:3月16日。本月11日正值经期,癫痫大发作,醒后无呕吐。以后续服原方加减,又分别于4月9日、5月6日癫痫大发作。此后停发半年,于11月29日发作,程度轻,仅1分钟即苏醒,未引起头痛、呕吐。1988年12月12日复诊:癫痫一年余未发,面有华色,精神亦振,复查脑电图:轻度异常。血检:血色素12.4g,红细胞390万立方毫米,白细胞3100mm3。苔脉正常。处方:党参15g  黄芪15g  丹参15g  白芍20g  生铁落60g  炙地龙6g  炙僵蚕9g  钩藤15g  生南星15g  淡苁蓉12g。星蜈片10粒,分2次吞服。14剂。按原剂量服鲁米那。上方加减继续服用。1990年4月2日复诊:癫痫已将2年半未发,健康情况良好。于春节结婚。煎药改为隔日1剂。星蜈片6粒,分2次吞服。鲁米那0.015g日服2次。1991年1月7日癫痫已3年余未发。于1990年11月产下一男孩,母子均健。以后停服煎药,单服星蜈片,及鲁米那,逐步减量。1992年4月来诊,已将4年半未发,遂告停药。

七、血管性头痛

    自古以来,历代学者对头痛机理的探讨涉猎颇广,列呈诸多学说。先生通过长期的医疗临床实践,结合血管性头痛的部位、性质、发作特点、诱发原因、伴随症状及实验室现代指标的改变,认为血管性头痛中医发病机理当以瘀血、肝风、痰浊为主,其中尤以瘀血为最多见。

    瘀血是体内的病理产物,其又可成为致病因素。瘀血头痛是指瘀血内停,阻滞经脉所致的头痛。《医碥》又称血瘀头痛。多数血管性头痛患者部位比较固定在一侧或两侧额颞部,头痛的性质呈跳痛、刺痛,头痛时发时止,经久不愈。相当部分病例面色晦滞,舌质紫暗或舌边尖瘀点、瘀斑存在,脉涩。这些临床表现均符合瘀性疼痛的特点。另外,实验室指标中血小板凝聚及血液流变学等的检测,反映出血管性头痛患者血液凝集状态增高。亦支持瘀血之说。头为清阳之腑,久痛入络,或跌仆损伤、气滞血瘀,均可导致头痛。应用活血化瘀药物,可使脉络通利,血行流畅。治疗时多以丹参、桃仁、红花、赤芍、川芎,活血行气止痛,天麻走上窍,加之僵蚕,既能活血通络,又能搜痰剔邪,可谓一箭双雕。现代药理实验证实,丹参、红花、桃仁、川芎等药具有显著增毛细血管网数,加速血流增加局部循环的血液灌流,降低血浆粘度,调节细胞电泳率及红细胞压迹,改善血液流变性的功能。可使脑血管流量增加,提高血小板中cAMP水平,抑制ADP诱导血小板聚集,降低血小板粘附率,对血瘀症患者血液的“粘、聚、滞”倾向有较好的治疗作用。经临床科研课题证实,活血化瘀药可以促进血管性头痛患者的血管管壁、血供的稳定性;可稳定患者血浆5-羟色胺的浓度;调整患者血浆血栓素、前列环素、及雌二醇的水平;解除或改善患者高凝血状态。

    王××,女,35岁。初诊:1986年6月9日。患者有反复发作性右侧头痛史16年,近5年来发作尤为频繁,平均每星期发作1~2次,每次持续近10小时,头痛程度剧烈,痛时伴泛恶欲吐,心慌,乏力,睡眠不安,大便干燥,4~5天1行,经期头痛更甚。舌质红,苔薄,脉弦细。体检:颅神经正常,眼底:双视乳头边界清。血压、脑电图、血5-羟色胺含量均正常,血雌二醇含量异常。症属风阳挟痰瘀交阻,窍络闭塞,扰乱神明,不通则痛。治拟平肝熄风,养心安神,活血化瘀。处方:川芎9g  桃仁9g  红花6g  铁落60g(先煎)  钩藤15g  炙地龙9g  炙甘草9g  淮小麦30g  大枣9g  石菖蒲9g  仙灵脾9g  生大黄4.5g(后下)  生南星12g。星蜈片、苁蓉片,每日2次,每次各服5片。服上方7剂后,1周内无头痛发作,睡眠转好,大便日行1次。原方去生大黄续服14剂。适逢经期,头痛发作1次,程度明显减轻,呈隐痛,无恶心呕吐。再守原方,继续服30剂后,头痛消失。

    顾××,女,52岁。初诊:1986年6月30日。反复发作性头痛24年。近一年来,头痛发作频繁,几乎每天发作,从右眼眶向头顶部漫延。发作时右眼发热疼痛。泛恶呕吐。为此天天需服麦角胺咖啡因止痛。外院神经科诊断为血管性头痛。苔薄腻,舌质暗,脉弦。体检:颅神经正常,眼底无水肿,血压、脑电图、血雌二醇含量均正常,血5-羟色胺含量异常。症属风阳上扰,血瘀阻络。治拟平肝熄风,化瘀通络。处方:川芎9g  赤芍、白芍(各)15g  桃仁9g  红花6g  丹参15g  钩藤15g  炙地龙9g  铁落60g(先煎)  石菖蒲9g  炙远志6g  生南星12g。蝎蜈片,每日2次,每次吞服4片。服药7剂后,头痛发作频率减低,程度减轻,头痛时无呕吐,已不需每天服麦角胺咖啡因。再服原方加减14剂后,头痛基本消失,停服麦角胺咖啡因。在疗程中,曾因家中修理房屋,睡眠不安,诱发头痛,但程度甚轻,可以不服止痛片而自行缓解。

    本病的特点是以女性为多见,多在青春期发病,病程漫长,间歇性反复发作。常因失眠,情绪变化,劳累等因素而诱发。上述两个病例,均表现为头痛剧烈,缠绵日久不愈,均属风阳上扰,血瘀阻络。故皆用川芎、桃仁、红花等活血化瘀;钩藤、铁落等平肝熄风;以及全蝎、蜈蚣、地龙等虫类搜风镇痛;生南星化痰解痉,具有较强的镇痛作用。王案经期头痛反甚,大便干燥,睡眠不安等,故用仙灵脾苁蓉以调和冲任,生大黄以泄热通腑,甘麦大枣汤以养心安神。

八、多发性抽动--秽语综合征

    多发性抽动--秽语综合征起病于儿童时期,临床特征为慢性、波动性、多发性的运动肌(头、面、肩、肢体、躯干等肌肉)快速的抽动,伴有不自主的发声及语言障碍,安静休息时诸证皆平,情绪紧张或激动时病情加重。《素问·阴阳应象大论》云:“风胜则动”,《素问·至真要大论》又云:“诸风掉眩,皆属于肝”,故凡一切抽动、抽搐、痉挛都为风邪偏胜之象。先生认为:本证属于肝风内动之征,由于风为阳邪,善行而数变,往往因风而生痰或因痰而生风,风痰窜动,上扰神窍,以致抽动、秽语不休,同时由于心神失养,神明不安,故而注意力不能集中,情绪紧张时症情加重。治疗应平肝熄风,养心安神,化痰益智,处方常用天麻、钩藤、炙僵蚕、全蝎以平肝熄风,甘麦大枣汤合菖蒲、远志养心安神,生南星、煅龙骨化痰益智。

    先生治一男性患儿,14岁,近5年来出现不自主摇头,头面部肌肉快速抽动,眨眼耸肩频繁,喉中发出异常哼声,注意力不能集中,学习成绩明显下降,脑电图及头颅CT检查均无异常,长期服用“氟呱啶醇”、“安坦”治疗,症状控制不满意。入睡后诸证皆平,紧张时症状加剧。舌淡红,苔薄腻,脉细。证属肝风内动,夹痰上扰,心神不安。治宜平肝熄风,养心安神,化痰益智。处方:天麻9g  钩藤15g(后下)  炙僵蚕9g  炙甘草9g  淮小麦30g  大枣9g  丹参30g  菖蒲9g  炙远志4.5g  生铁落60g  生南星15g  煅龙骨30g  全蝎粉2g(分二次吞服)。服药7剂后症情即告减轻,连服2周诸征皆安,随访一年,每于考试前有眨眼、耸肩轻微反复,再服上药即可痊愈,学习成绩也有提高。

    先生学识渊博、博采众长、择善而用、医术高明,尤其擅长医治内科杂病及神经系统疾患。从事医疗实践近半个世纪,从而形成了其独特的辨证规律与处方用药特色,学术思想日臻完善,确立了在中医界的学术地位。

    先生并非出身于中医世家,他的学术、学识达到今天如此令人羡慕的造诣,完全出于他对中医事业的执着,并为此追求了一生,至今孜孜以求,乐此不疲。先生的学术经验,至老弥精;治疗效果,至老愈显,这与他焚膏继晷的学习态度是分不开的。是先生勤于读书、善于思考、勇于实践的结果。

    先生注意中医理论的系统学习,重视钻研《内经》、《伤寒》、《金匮》,深有心得,提倡精读《脾胃论》、《血证论》、《医林改错》、《临证指南医案》、《丁甘仁医案》等,然而,他并不把思想禁锢于经典之中而不敢越雷池一步。主张勤求古训,但师而不泥。他提倡学习要有创造性,要能应用古典医籍的理论、观点指导临床实践,要有所发现,有所创造。先生历来主张“学习应勤,术业当精,涉猎须博”,强调做学问要正确处理勤、精、博的关系,重视“博而不精则杂,精而不博则陋”的见解。提出要在博览群书之后,应该归纳出其中的要素与规律,要有自己的观点和见解,要有所发现,否则就是死读书。先生认为:为医必须先立“大医精诚、志存救济”之旨,在治学方法上,应遵《论语》“学而不思则罔、思而不学则殆”之训。先生有书房,题名“毅斋”,自书《荀子》的“锲而不舍,金石可镂”的条幅作为座右铭,以自我鞭策。先生自谓:吾虽已七十有加,而面对浩瀚的医学,总感到自已知识不足,唯知不足而后能读书、能思考、能提高,才能有所作为。此语,对后学者颇多启迪。

2021-05-10 原文

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