祝谌予治疗失眠不寐医案

逍遥散加减/温胆汤加味治疗失眠不寐医案

金某，女，58岁，大学教师

1992年2月20日初诊。主诉：严重失眠两年。患者因工作紧张，脑力不足，近两年来夜难入寐。每晚睡前心烦意乱，辗转反侧，直至服大剂量安眠药方能睡三小时左右，翌日则精力疲惫，乏力不安。既往有胃溃疡及萎缩性胃炎史八年。

现症：入睡困难，精神不安。每日服阿普唑仑6片，睡前服艾司唑仑3~4片。观其神情默默而不开朗，时而燥热汗出，心烦心悸。纳食不甘，口苦头昏，胁痛牵及中脘，大便干燥，三日一行，舌边尖红，苔薄白，脉细弦。

辨证立法：血虚肝郁，肝胃不和，痰湿内扰，心神失养。治宜养血柔肝，理气和胃，宁心安神，方用逍遥散加减。

处方：柴胡10g，薄荷10g(后下)，当归10g，白芍30g，茯苓10g，白术10g，炙甘草5g，木香10g，砂仁3g，陈皮10g，白蒺藜10g，首乌藤15g。每日一剂，水煎服。

二诊(3月5日)：服药十四剂，口苦消失，精神转佳，入睡略好，仍胃痛、便干。守方加半夏10g，夏枯草10g，菖蒲10g，远志10g，再服十四剂。

三诊(4月2日)：药后胃痛告愈，燥热、胁痛均减，入睡渐佳。每晚可睡六小时左右，但仍需服安眠镇静药物，舌暗，脉细弦。辨证为痰热内扰，心神失藏，易方温胆汤加味以化痰清热，养血安神。

处方：清半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，炙甘草6g，竹茹10g，枳实10g，黄芩10g，黄连6g，炒枣仁15g，夏枯草15g，制首乌15g，女贞子15g，当归15g，白芍30g。每日一剂，水煎服。

四诊(4月16日)：精神愉快，心情舒畅，入睡明显好转，燥热汗出极少，自停服阿普唑仑一周。嘱守方加菖蒲10g，远志10g，五味子10g，再服十四剂。

五诊(5月7日)：入睡极佳，大便通畅，诸证均愈，目前仅睡前服艾司唑仑1片。守方取三倍量配制蜜丸常服。一年后随诊，未再反复。

【按】本案之顽固性失眠系因血虚肝郁、痰热内扰所致。肝藏血，血舍魂，七情内伤，气郁化火，血虚则魂不守舍，是故睡不安枕；热灼津液为痰，痰热内扰，心神不安则辗转难寐。祝师治疗初用逍遥散加味以养血疏肝，和胃安神，使气机条畅，郁热自除；重用白芍30g以养血润便，肝血充足则魂魄自安。继用温胆汤加芩、连、夏枯草、归、芍、枣仁、五味子等化痰清热，养血安神；其中夏枯草与半夏相伍能引阳入阴，和胃安神，乃祝师常用经验对药之一。经治两个月有余，终使患者顽固性失眠向愈，且减除大剂量安眠镇静西药，收效极佳。

【按语】金某，大学教师，加之平素工作紧张，脑力不足，积思成虑，心脾之阴暗耗，加之肝气不舒，由此血虚痰热之证立。祝师初用逍遥散，疏通中焦气机；继用温胆汤通导痰浊，和白芍、当归、女贞子、炒枣仁养血安神。前后四诊又守方服丸，此顽疾始愈。