关于慢性心衰的药物治疗，你至少需要知道这三点！

作者：Gcplive

来源：药评中心

慢性心力衰竭（HF）可简单理解为，因心脏收缩和/或舒张功能发生障碍，导致心脏的排血量不能满足人体需要，从而引起呼吸困难、疲乏和液体潴留。

慢性心力衰竭药物治疗的主要目标是改善临床症状，预防或逆转心脏重构，降低死亡率。关于慢性心力衰竭的药物治疗，你至少需要知道下面三点。

一、慢性心力衰竭分类和药物选择

根据左心室射血分数（LVEF），心力衰竭（HF）可分为射血分数降低的心衰、射血分数数中间值的心衰、射血分数保留的心衰。

慢性心力衰竭的药物治疗与心衰分类密切相关（见下表）。

据最新报道：

Ⅲ期临床试验结果显示，钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂（SGLT-2i）恩格列净不仅可降低HFrEF患者的心衰住院和死亡风险，而且可降低HFpEF患者心衰住院和死亡风险。

利尿剂的使用和选择：

无论是HFrEF、HFmrEF还是HFpEF，若有液体潴留，均推荐使用利尿剂。

首选袢利尿剂，最常用呋塞米，噻嗪类利尿剂适应于伴轻度液体潴留的高血压患者。

利尿剂可缓解慢性心力衰竭症状，但缺乏降低死亡率或发病率的证据。

二、HFrEF患者常用药物及作用机制

1.慢性心衰时神经内分泌变化

慢性心力衰竭时，心脏组织中的缩血管类物质和扩血管类物质发生显著变化。

缩血管类物质：

血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、醛固酮等，可促进血管收缩、水钠潴留和心肌细胞肥大心肌纤维化。

扩血管类物质：

利钠肽、前列腺素E2、一氧化氮（NO）等，可促进血管舒张、水钠排出，抑制心肌肥大和纤维化。

2. HFrEF患者推荐药物

2021年版《老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识》推荐四联疗法：ACEI/ARB/ARNI，β-受体阻滞剂，醛固酮受体拮抗剂，SGLT-2i。

3.药物作用机制：

三、HFrEF患者药物使用流程

1.ACEI/ARB/ARNI

所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。

若不能耐受ACEI，可选用ARB。

若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。

2.β-受体阻滞剂

病情相对稳定的HFrEF患者均应使用B受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。

3.醛固酮受体拮抗剂（MRA）

使用ACEI/ARB/ARNI+β-受体阻滞剂治疗后，仍有症状的HFrEF患者，加用醛固酮受体拮抗剂。

醛固酮逃逸：指在ACEI/ARB的长期治疗过程中，血浆醛固酮水平在初期的下降后，通常在治疗几个月以后，血浆中醛固酮水平再度升高，且高于治疗前水平。

醛固酮逃逸一旦发生，会极大的抵消ACEI/ARB的治疗获益。

已接受ACEI/ARB和β-受体阻滞剂治疗，而且已分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂的患者，若仍有症状，推荐加用醛固酮受体拮抗剂。

4.SGLT-2i

目前已证明，恩格列净、达格列净可降低HFrEF患者住院风险和死亡风险，与是否患有糖尿病无关。

恩格列净、达格列净可以与ACEI/ARB/ARNI、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂合用。

附：常用药物起始剂量、目标剂量