德利专栏丨颈动脉夹层的影像表现
【德利专栏】为哈尔滨医科大学附属第二医院的赵德利教授授权发布，不定期更新赵教授在工作中的经验总结。让我们在收获知识的同时，为赵教授打call。
作者：赵德利 张金玲 黄德胜 王海波
颈动脉夹层是指血管内膜撕裂，血液流入血管壁内形成假腔，多数表现为壁间血肿，当血肿累及内膜与中膜时可引起血管狭窄，当血液进入外膜下时形成动脉瘤样扩张。发病病因不清，可能与外伤，高血压、动脉硬化、遗传、结缔组织病、血管炎或感染有关。颈动脉夹层的临床症状多样化，以下表现和体征可单独或组合出现，如颈痛或头痛，霍纳氏综合征，颅神经麻痹的反复发作及脑梗死。颈动脉夹层是中青年脑卒中的高危险因素之一，因此，早期诊断及处理有着重要意义。
颈动脉夹层的影像表现包括直接征象和间接征象。直接征象表现为内膜片和双腔征（图1-3）；间接征象为颈动脉狭窄、闭塞或扩张，依据管腔的整体形态可表现为弦征（线状狭窄）、串珠征（狭窄-扩张）、火焰征（锥型闭塞），其轴位可表现为同心征、偏心征、新月征或靶征（图4-6）。
颈动脉夹层影像中，直接征象的内膜片和双腔征是诊断的最可靠标准，但是并不常见。间接征象中的弦征、串珠征、火焰征比较常见，具有很高的敏感性和特异性，再结合轴位管腔外径增宽基础上的同心征、偏心征或新月征能有效的提高诊断准确性。
图1. 颈动脉夹层直接征象A-C。
观察右侧颈动脉，Ａ为CT的MIP图像整体显示颈动脉管腔增粗，可见内膜片及夹层真假腔；B为轴位显示内膜片和双腔征。C为三维VR图像显示颈动脉夹层。
图2.颈动脉夹层直接征象Ａ-B。
A为右侧颈内动脉CT的MPR图可见内膜片及真假腔，B为夹层位置对应的轴位CT可见双侧颈内动脉双腔征。
图3.左侧颈动脉夹层直接征象A-C。
Ａ为MRA的MIP图像整体显示假双腔征，而对应的源图像B和C脂肪抑制的T1，显示高信号壁内血肿的新月征而非双腔征。
图4. 左侧颈动脉夹层间接征象A-B。
Ａ为CT的VR图像显示左侧颈动脉分叉2-3CM以上线状狭窄呈弦征，而对应的轴位图像可见管腔增粗，管壁环状略高密度，中心点状高密度呈环靶征。
图5. 颈动脉夹层间接征象A-B。
Ａ为DSA图像显示颈内动脉锥型闭塞呈火焰征；B为另外一患者的DSA，显示颈内动脉狭窄-扩张呈串珠征，局部瘤样扩张亦有文献描述为动脉瘤或假瘤。
图6. 颈动脉夹层轴位影像的间接征象A-C。
MR的T1抑脂轴位图像，Ａ为同心圆征；B为偏心圆征；C为新月征。
颈动脉夹层的病因包括高血压、遗传、血管炎等，部分报道把包括纤维肌发育不良或白塞病等列在鉴别诊断中，颈动脉夹层与这些疾病的关系是病因范畴。颈动脉夹层中的颈动脉狭窄是假腔/壁间血肿压迫所致，因而其最重要的是与非夹层的颈动脉狭窄性疾病去鉴别，颈动脉狭窄最常见的是动脉粥样硬化性管腔内斑块狭窄。逻辑严谨一点，明确对等关系，颈动脉夹层的狭窄最需要与颈动脉粥样硬化性的狭窄鉴别，二者的鉴别要点主要是发病年龄、狭窄的位置和管腔形态，即颈动脉粥样硬化性狭窄的特点为老年人、颈动脉分叉处、不规则斑块伴钙化所致管腔不规则狭窄，如图7。
图7. 颈动脉粥样硬化性狭窄A-E。
模拟图A为老年人的颈动脉粥样硬化性狭窄。B-E为CT颈动脉分叉处的不规则斑块伴钙化所致管腔不规则狭窄。
总之，颈动脉夹层具有很高的致残率和致死率，正确认识颈动脉夹层的影像征象能够早期诊断和治疗，具有重大的临床意义。
参考文献
1.Rodallec, MH; Marteau, V; Gerber, S; et al.Craniocervical arterial dissection: spectrum of imaging findings and differential diagnosis.[J].Radiographics.2008,28(6):1711-28
2.Sporns, PB; Niederstadt, T; Heindel, W; et al.Imaging of Spontaneous and Traumatic Cervical Artery Dissection : Comparison of Typical CT Angiographic Features.[J].Clin Neuroradiol.2019,29(2):269-275
3.Shin, DH; Hong, JM; Lee, JS; et al.Comparison of potential risks between intracranial and extracranial vertebral artery dissections.[J].Eur Neurol.2014,71(5-6):305-12
4.Shakir, HJ; Davies, JM; Shallwani, H; et al.Carotid and Vertebral Dissection Imaging.[J].Curr Pain Headache Rep.2016,20(12):68
5.Redekop, GJ; Extracranial carotid and vertebral artery dissection: a review.[J].Can J Neurol Sci.2008,35(2):146-52
6.Taschner, C; Leclerc, X; Lucas, C; et al.Computed tomography angiography for the evaluation of carotid artery dissections.[J].Front Neurol Neurosci.2005,20():119-128
7.Mehdi, E; Aralasmak, A; Toprak, H; et al.Craniocervical Dissections: Radiologic Findings, Pitfalls, Mimicking Diseases: A Pictorial Review.[J].Curr Med Imaging Rev.2018,14(2):207-222