乳痈 （乳腺炎）-- 马氏妇科
初诊：2015年12月19日。李某某，33岁。因“乳腺术后3月，双侧乳房疼痛”就诊。
患者2013年3月12日分娩，没有哺乳。2015年8月1日乳房胀痛、刺痛2天，B超检查提示：右侧乳腺导管扩张，两侧腋窝淋巴结可见，右侧乳腺胸病。2015年9月4日及10月1日于某医院行双侧乳腺脓肿切开引流术，术程顺利。2015年10月24日B超复查：两侧乳腺腺体组织稍增厚，排列欠规则，乳腺导管未见明显扩张。左乳内下及右乳外上象内可见一片状低回声区，范围分别约：左侧40mm×11mm，右侧50mm×20mm，边界不清，内部回声不均匀，CDFI示内可见稍丰富血流信号。提示：两侧乳腺增生症，BI-RADS Ⅰ，两侧乳内片状低回声区，考虑乳腺炎（左侧距体表最深处11mm，右侧距体表最深处20mm）。现尚在术后换药愈合中，双侧乳房疼痛。检查：右侧乳房可见2个切口疤痕，切口下触及30mm×30mm大小肿块，质稍硬。左侧乳房见一未愈合切口，深达1cm，每日用药物纱条引流。末次月经2015年11月23日来潮。大便正常。舌淡红，苔薄白，脉细。
中医诊断：乳痈（余毒未清证） 西医诊断：乳腺炎。
治则：清热排脓，软坚散结。
方药：鹿角霜10g 青皮10g 郁金10g 漏芦10g 浙贝10g 皂角刺10g 莪术10g 海藻10g 白蔹10g 夏枯草10g 蒲公英10g 牡蛎15g 花粉15g 7剂。
二诊：2015年12月26日。左侧乳房切口仍未愈合。
方药：中药守上方加金银花15g、黄芪15g，7剂。
三诊：2016年1月2日。双侧乳房痛除，舌脉如上。
方药：中药守上方，金银花加至20g，生黄芪加至50g，7剂。
四诊：2016年1月9日。左侧乳房窦道无脓液，但深度不变，面色少华，诉偶倦怠，舌脉如上。
方药：生黄芪50g 制乳香5g 制没药5g 金银花20g 蒲公英15g 漏芦10g 白及10g 天花粉15g 连翘10g 青皮10g 牡丹皮10g 赤芍10g 玄参10g，7剂。
五诊：2016年1月16日。末次月经2015年12月23日来潮，仍有倦怠。
方药：十全大补汤（生黄芪50g 党参20g 肉桂3g 川芎6g 熟地黄12g 茯苓10g 炒白术10g 炙甘草6g 当归9g 炒白芍10g）加浙贝10g、白及10g、制乳香3g、制没药3g，7剂。
六诊：2016年1月23日。患者面色较前明显红润。左乳窦道内见肉芽组织长出，停止纱条引流，右乳疼痛，末次月经2016年1月23日来潮。
方药：金银花15g 牡丹皮10g 连翘10g 蒲公英15g 鹿角霜10g 天花粉15g 制乳香3g 制没药3g 浙贝10g 皂角刺10g 赤芍10g 生黄芪30g，7剂。
七诊：2016年1月30日。左乳窦道突出的肉芽组织已经平复，疮口已经愈合，右乳肿痛减轻，肿块缩小。
方药：中药守上方加紫花地丁15g，5剂。
八诊：2016年2月12日。两侧乳房无不适。2016年2月4日B超复查：两侧乳房乳腺组织局部偏厚，腺体结构粗大，排列紊乱，乳腺导管未见扩张，右侧乳头外侧（9B区）见范围约22mm×3mm×14mm的小片状低回声区，形态欠规则，边界尚清，内部回声欠均匀。两侧腋下未见明显肿大淋巴结低回声。提示：两侧乳腺小叶增生，右侧乳腺小片状低回声区，炎症治疗后改变。
中药守1月23日方，去生黄芪，金银花改为10g，加刺蒺藜10g、白芷10g，7剂。
按语：临床医生考虑患者为浆液性乳腺炎。该病又叫浆细胞性乳腺炎，中医称为“粉刺性乳痈”、“浆乳”，在国内最早于1958年由顾伯华教授命名为“慢性复发性伴有乳头内缩的乳晕部瘘管”。它是一种以乳腺导管扩张、浆细胞浸润病变为基础的慢性非细菌性感染性化脓性乳腺疾病，多发生在非哺乳期的中老年妇女，临床按一般炎症治疗，伤口经久不愈或反复红肿破溃，容易造成乳房瘘管、窦道或脓肿，属于难治性疾患，甚至有多例被误诊为乳癌，而行“乳癌根治术”的报道。中医通过“挂线法”“箍围法”等外治法结合中药内服，内外辩证施治，能最大限度保全乳房外观和功能，疗效显著。
本例患者脓肿切开引流后，久不收口，脓水淋漓，形成乳漏，时愈时发，疼痛频发，局部有僵硬肿块，舌淡红，苔薄白，脉细。此为正气已虚，余毒未清也，当扶正与祛邪并治。而乳腺疾患多与肝相关，马老师以疏肝破气之青皮、郁金、莪术，清热泻火之蒲公英、夏枯草，通乳解毒之漏芦、浙贝，软坚散结之海藻、牡蛎，消肿排脓之天花粉、皂角刺，生肌敛疮之白蔹、鹿角霜。一方数用，复诊加金银花清热排脓，黄芪托毒生肌；乳没、丹皮、赤芍活血通络，散结止痛。用药四周，疼痛均除。
浆乳难治之处，莫过于复杂性瘘道，若一昧用中药清热解毒，消肿散结，致苦寒过重，则越用凉药，肿块越不消，窦道久不收口。许多医家用托里消毒散、阳和汤之类，而马老师认为患者久病体虚，气血两亏，独辟蹊径，用十全大补汤为底方。方为纯补，选自《局方》，为治疗气血不足，虚劳咳嗽，疮疡不敛，崩漏不止之名方。性温不热，顺正辟邪，加浙贝、白芨排脓敛疮；乳香、没药活血疗伤，补中有泻，动静相合，补而不滞，和而不伤。其中黄芪用至50g，因其量小力薄，量大则补气力强。王清任用黄芪，用量均大，著名的补阳还五汤，生黄芪用至四两，有治废痿之效。上方用药一周，喜见左乳窦道内肉芽组织生长，但右乳肿痛又发，故老师继续用清热排脓，活血散结之品治疗。最终窦道愈合，肿块亦消，足见其效。即使是难治之疾，若能辩证施治，亦有四两拨千斤之效。