奇恒之腑之“髓”的认识

“髓”是维持人体生命活动必要的基本物质，又为奇恒之腑之一。中医学对“髓”的概念及其生理和病理的分析早在《黄帝内经》已有论述。本篇通过整理和归纳关于“髓”的古代文献，从概念、生成、生理功能、与经络和肾的联系、以及病机的方面对髓进行详细分析归纳和总结，以期对髓有更加明确和整体的认识。

“髓”，《说文解字》解析：髓，骨中脂也。中医学关于髓的认识和论述有丰富的记载。

1 髓的基本概念

1.1髓是人体生命活动必需的基本物质之一

中医学认为，“髓”是藏于骨中，形成人体和维持人体生命活动必需的精华物质。髓之字，在《黄帝内经》，散在各篇之中。骨髓、脑髓、髓海等作为合成词出现。如《素问·解精微论》：“髓者，骨之充也。”《素问·生气通天论》：“是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。’’《灵枢·经脉》：“人始生，先成精，精成而脑髓生……”。《灵枢·海论》提及：“人有髓海，有血海，有气海，有水谷之海……”。

后世，对髓的认识皆传承《黄帝内经》之论述。如隋·巢元方《诸病源候论·虚劳伤筋骨候》：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓。虚劳损血耗髓，故伤筋骨也”。宋·陈无择《三因极一病证方论·五痿叙论》：“夫人身之有皮毛、血脉、筋膜、肌肉、骨髓以成形。’’清·周学海《读医随笔·气血精神论》：“精者，血之精微所成，生气之所依也。生气者，卫气之根，即命门真火是也，精竭则生气绝矣。髓与脑，皆精之类也。’’

1.2髓为奇恒之腑之一

中医学将“髓”归为奇恒之腑之列，藏精气而不泄。出于《素问·五藏别论》：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑。”《黄帝内经太素·藏府气液》发挥：“地主苞纳收藏，脑髓等六法地之气，阴藏不泻，故得名藏；以其聚，故亦名府。府，聚也。此本非是常府，乃是奇恒之府” 。

1.3人体最深入于里的部位

古人认为“髓”位于人体深层在里的部位。在描述病位时，也用“髓”表示于深、于里之处，“病在骨髓”也表示病邪深入之意。如《素问·诊要经终论》：“春刺夏分，脉乱气微，入淫骨髓，病不能愈。”《脉经》：“热病，不知所痛，不能自收……热在髓也，死不治。”《黄帝内经太素·本输》：“春夏，阴气从皮外入至骨髓，阳气出至皮外。”《圣济总录纂要·诸注门》：“初为中恶、客忤、卒死、诸尸之类，虽或暂瘥（chài，病愈），必有邪气伏于经脉，流传脏腑，深入骨髓，经久不已·……”。

2 髓的解剖形态及生成

2.1髓的解剖形态

髓位于骨腔和骨骼腔隙之间，因骨和骨骼腔的解剖特点，髓也因其分布部位不同而分为脑髓、脊髓和骨髓。脑髓，藏于颅腔之中，是髓汇集之处，见于《灵枢·海论》：“脑为髓之海。”《素问·五藏生成论》：“诸髓者皆属于脑。”脊髓，藏于椎管，与脑髓相通.元·滑寿《难经本义·四十五难》论述：“髓自脑下注于大杼，大杼渗入脊心，下贯尾骶，渗诸骨节。”骨髓，藏于骨腔之中，《素问·脉要精微论》云：“骨者，髓之府。” 髓，是液态或膏脂状的精微物质。如《灵枢·五癃津液别》：“水谷入于口，输于肠胃，其液别为五(汗、溺、泣、唾、髓)。”把“髓”作为五液之一来认识。其形态为“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓……”，《说文解字》记载：“髓，骨中脂也”。

2.2髓的生成

髓由肾精所化生，肾中精气，注入脊髓，上行入脑，再灌注诸髓。正如《素问·平人气象论》所言：“藏真下于肾，肾藏骨髓之气也。”《素问·阴阳应象大论》：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓”。 《类经·藏象类》更有：“精髓同类”之论，《医说·消渴》亦言：“精气入骨髓”。联系精的生成而言，髓的生成也与先天之精和后天之精有密切关系。先天之精为之本原，如《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生……”。《集注难经·荣卫三焦》：“其精血各有清浊，其精中清者，归肺以助天真；其浊者，坚强骨髓。”后天之精为之补充，如《灵枢·五瘾津液别》：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”《灵枢·决气》论述：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。” 可见，髓为精华物质，为肾所主，五行属水，由肾精充给，与肾中精气之虚实密切相关，受先天之精所生，并由后天水谷之膏之液所养。

3 髓的功能

3.1髓充养脑

脑为“元神之府”，是生命的枢机，是人体精神意识思维活动的主宰，也是人体感觉运动的根本。脑为髓之所汇，“脑为髓之海”，“诸髓者，皆属于脑”，故髓充盛，则脑力充足，思维敏捷，耳聪目慧，身强体健；髓空而虚，则头晕目眩，耳鸣耳聋、肢体酸软等。正如《灵枢·海论》：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。

《医林改错·脑髓说》更进一步论述了髓、脑与人的视觉、听觉、嗅觉和记忆力之间的联系，“灵机、记性在脑者……精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。盛脑髓者，名曰髓海……两耳通脑，所听之声归于脑……两目系如线，长于脑，所见之物归于脑……鼻通于脑，所闻香臭归于脑”，又云：“小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”可见髓会于脑，髓聚而脑充，才实现了脑主宰人体视听言动的生理功能。

3.2髓生骨骼

髓为“骨之充”，直接影响骨骼的发育和生长代谢。如《灵枢·卫气失常》：“骨之属者，骨空之所以受益而益脑髓者也。”《圣济总录·诸痹门》：“夫骨者，肾之余，髓者，精之所充也，肾水流行，则髓满而骨强。”《重广补注黄帝内经素问·五藏生成篇》注释：“骨通精髓，故合骨也。”肾藏精，精生髓，髓生骨，故肾一精一髓一骨形成整体系统，肾荣精充则髓满，髓充盈则骨骼得养而强健有力。

反之，肾虚精亏则髓空，髓空则骨弱无力，甚至影响人体骨骼发育。如《圣济总录·小儿门》在论述“囟（xìn，婴儿头顶骨未合缝的地方）解”中提到：“骨髓充足，则颅囟园满二若肾气不足，则骨髓不充，年虽长大，其头缝尚开。”另外，齿为骨之余，亦需髓的充养，因此，髓的虚实对牙齿的健康也有重要的影响。正如《诸病源候论·牙齿病诸候》曰：“齿牙皆是骨之所终，髓之所养，髓弱骨虚，风气客之，则齿断。”

现代医学认为人体长骨的发育，从胚胎时期骨髓间充质干细胞密集排列开始，再经由其在不同信号通路调控下成软骨、成骨、成血管内皮细胞不同方向的转化，形成长骨初级骨化中心，并最终形成长骨雏形。人出生后，骨骼的生长和代谢都需要骨髓干细胞所分化的成骨、破骨细胞之间的平衡而实现。可见“髓”确实如中医学文献中所载，是骨骼的发育、生长和代谢重要的物质基础。

3.3髓化血液

精是化生血液的重要物质，《诸病源候论·虚劳病诸候》曰：'精者血之所成”，又曰：“妊娠四月，始受水精，以成血脉”；“卫者精气也，血者神气也，故血之与气，异名同类焉”。精生髓，'骨髓坚固，气血皆从”，髓也是化生血液的物质基础。精髓足则血液丰。 现代医学对骨髓造血功能的认识和研究，以及骨髓移植等方法对血液再生障碍等疾病的治疗，说明“髓”是“精生血，血生精，精血互生”的重要物质基础和环节。

4 髓与脏腑经络的关系

4.1髓与肾

髓是维持人体生命活动的重要物质基础之一，与五脏皆相关，尤其与肾关系最为密切。肾居下焦，为五脏阴中之阴，五行属水，主藏精，如《素问·六节藏象论》：“主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为生髓之官，如《素问·阴阳应象大论》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓”。《素问·痿论》：“肾主身之骨髓”。《四圣心源·形体结聚》认为：“髓骨者，肾水之所生也，肾气盛则髓骨坚凝而轻利“。

肾精促进生长发育的功能是肾主骨生髓的具体体现，肾精充盛，髓生化有源，髓充则骨得养，才能实现身体的生长发育，骨骼坚固强韧，肢体运动灵活，亦即“肾为作强之官，伎巧出焉伙反之，肾精不足则髓化生乏源，骨骼失养，如《素问·逆调论》：“肾不生，则髓不能满”。 在病理上，肾与髓也相互影响，除了上述肾在髓的生成方面的影响，肾的病变也会导致髓的病变，如《备急千金要方·肾脏脉论》：“诊得肾积，脉沉而急，苦脊与腰相引痛……骨中寒，主髓厥，善忘……”。

4.2髓与经络

经脉者，“行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”，内属腑脏，外络肢节，是气血运行、沟通联系上下内外的途径。《中西汇参铜人图说·例言》指出：“肾精足则人脊化髓，上循入脑而为脑髓，髓足则精气能供五脏六腑之驱使，故知觉运动，无不捷应，是髓能为各脏用。” 髓与某些经络直接相通，如《灵枢·经脉》曰：“足少阴肾经，……贯脊属肾”。《难经·论经络》：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，《脉贯·十二经络图》亦说：“……是肾带经过处，上行脊髓，至脑中，连于髓海”。

《中西汇通医经精义·十二经脉》曰：“足厥阴肝之脉……会于巅顶，子会于母也，目系巅顶内为脑髓”等。因此，髓与经络在生理功能上关系密切，在病理上相互影响，如《诸病源候论·牙齿病诸候》：“若髓气不足，阳明脉虚，不能荣于牙齿……故疼痛也。”《灵枢·经脉》：“足太阳之脉，是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛……”。《灵枢·经脉》：“督脉之别，名曰长强……实则脊强，虚则头重。”

5 髓的病因病机

髓，作为人体精微物质，维持人体生长发育和生命活动的基础之一，多以“不足”为病。古代相关文献在论述“髓”的病理情况及病机改变中也可见由生成不足或消耗太过未导致的“髓枯”“髓减”，其中与“肾”“精”的关系最为密切。见于《素问·逆调论》：“肾不生则髓不能满”，《灵枢·终始》：“形体淫佚（[yì]，通溢），乃消脑髓”。王冰在《重广补注黄帝内经素问·生气通天论》中提到：“然强力人房则精耗，精耗则肾伤，肾伤则髓气内枯”，可见，肾虚精亏是导致“髓虚”的主要且重要的病机。 骨为髓之府，骨骼的耗伤也会导致髓的消耗，髓空而骨骼失养，加重骨骼病变。如《素问·脉要精微论》曰：“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”。可见“髓”是“肾一精一髓一骨”体系的生理和病理过程中必要的物质基础并发挥重要的作用。

此外，脾胃虚弱，化生乏源也会导致髓虚，《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长……脾病则下流乘肾……骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚”。 先天不足、肾精亏虚、后天失养等因素会导致髓虚，髓虚也反过来导致正气不足，易感外邪，如《灵枢·五变》提到：“然后臂薄者，其髓不满，故善病寒热也”。髓虚而导致骨骼失养，引发“骨痿”“骨痹”“骨蒸”等病证，如《素问·屡论》：“骨枯而髓减，发为骨痿”；《素问·逆调论》：“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也……一水不能胜二火，故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节也”；《世医得效方·大方脉杂医科》：“凡骨蒸莫非是劳，脊骨尤属虚髓竭也”。髓虚，则髓海不足，神志失主，如《备急千金要方·用针略例》云：“伤骨髓者，令人呻吟失志”。

除髓虚不足病证以外，亦有对邪实发于髓的病证记载，如《素问·奇病论》：“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆”《素问·逆调论》：“寒入骨髓，骨病而筋亦缩，为挛节，病名骨痹”；《诸病源候论·黄病诸候》：“热邪在骨髓，而脑为髓海，故热气从骨髓流入于脑，则身体发黄，头脑痛，眉疼，名为脑黄候。” 总之，髓的病证与脏腑功能、气血精津液的状态相关，特别是“'肾”“精”的异常会直接导致“髓”的异常；髓发生病理改变之后也会导致肾、脑、骨等脏腑和器官的病理变化。

本文摘自辽宁中医药大学学报，2014年11月，作者刘亚梅，王斌