解析正畸中的垂直向控制 | 骨性Ⅱ类高角伴露龈微笑一例

中国医学论坛报社在国家卫生健康委多个司局的指导下开展“星火计划——提升基层医师规范化诊疗能力”大型公益类培训项目，于2020年12月举办了第二届“星火计划·最佳临床实践”活动，覆盖心内、肿瘤、呼吸、消化、神内、内分泌、感染、外科、妇产、儿科、急诊、ICU、口腔等诸多临床科室。其中口腔学科覆盖牙体牙髓科、牙周科、牙槽外科、修复科、正畸科、种植科、黏膜科和儿童口腔科等重点学科，由来自全国顶级口腔院校26个专家团队带来最实用和有借鉴价值的精彩病例在线分享，受到了全国口腔医师的广泛好评，病例视频观看人次最高逾40万。在本期中，今日口腔将与大家共同学习来自北京大学口腔医院正畸科王雪东副教授的精彩病例；同时李巍然教授进行了精彩点评。下面让我们一起来了解该病例的详细内容。

王雪东  李巍然

北京大学口腔医院正畸科

  病例资料

患者基本情况

患者女，26岁，主诉：嘴突、牙齿不整齐，希望改善咬合、改善面相美观，寻求正畸治疗。

临床检查

 面相检查   正面观：下颌颏部轻微右偏；侧面观：上颌前突、下颌后缩、开唇露齿、露龈微笑。见图1。

图1  治疗前患者面相

 口内检查   上颌双侧磨牙为远中关系，双侧尖牙为远中关系，前牙Ⅲ度深覆𬌗、深覆盖，中线不对称，上颌前牙直立、轻度舌倾，下颌牙列中度拥挤，左侧上下第二磨牙正锁、27颊倾；11、21不良修复体，牙冠形态欠佳，且龈缘高度不一致；45牙冠可见根管治疗暂封材料。见图2。

图2  治疗前的口内相

 模型检查   从舌侧面观，下颌前牙基本能咬到上颌舌侧牙龈，下颌Spee曲线过深。见图3~图4。

图3  治疗前的牙齿模型

图4  Spee曲线模型图示

影像学检查

 曲面体层片   牙周健康状况尚可，牙槽嵴顶轻度吸收；双侧髁突表面骨质光滑连续，但不对称，右侧升支略短；11、21桩核冠；45根管治疗；48水平阻生，18轻微过长。比较前牙区牙根长度，双侧中切牙的牙根长度均短于侧切牙，判断桩核冠修复前即存在牙根吸收。见图5。

追问患者病史，患者既往存在前牙前突，外伤折断，听从医师建议采用了前牙略内收的冠修复方式以掩饰性改善前牙唇倾状况。

 头颅侧位片   SNA角正常，SNB角偏小，ANB角11°，下颌平面角53°，下颌平面高陡，前后面高不协调、前下面高过长，下颌颏部后缩；上颌前牙直立，11、21桩核冠根存在明显成角，见图5。头影测量结果见表1。

图5  治疗前的X线片

表1  治疗前的头影测量结果

 双侧关节锥形束CT   左侧髁突骨质及形态良好，右侧髁突骨质光滑连续，形态与左侧相比明显不对称，关节面存在磨耗痕迹。见图6。

图6  治疗前的双侧关节锥形束CT

  诊断与治疗

问题列表

①矢状向：上牙前突、下颌后缩、骨性Ⅱ类，磨牙远中关系；②垂直向：高角、面下1/3过长、开唇露齿、露龈微笑、Ⅲ度深覆𬌗；③横向：左侧第二磨牙正锁𬌗。

诊断

安氏Ⅱ类1分类；毛氏Ⅱ2＋Ⅳ1＋Ⅰ1；骨性Ⅱ类高角。

治疗方案

①正畸-正颌联合治疗；②正畸掩饰性治疗：直丝弓矫治器，减数拔牙14、24、35、45、18、48，种植体支抗上颌前后牙垂直向控制，配合矢状向强支抗，实现下颌逆时针旋转改善侧貌，改善高角、露龈笑；11、21择期修复。患者选择后者。

治疗过程及结果

 矫治3个月   口内照见图7。上颌双侧磨牙腭侧植入种植钉，纠正27颊倾，纠正正锁𬌗。由于交互牵引不可避免会导致上颌磨牙伸长，不适于本病例中的骨性Ⅱ类高角，且下颌舌侧扣会使患者舒适度欠佳，所以利用垂直向控制设计中的上颌种植钉进行磨牙腭向牵引、改善正锁𬌗。同时需注意，在纠正27颊倾时可能会消耗后牙支抗，因此对26进行被动结扎，避免前移占据拔牙间隙。

图7  矫治3个月的口内照

 矫治5个月   正锁𬌗已纠正，见图8。粘接第二磨牙颊管，排齐牙列，上颌磨牙颊侧植入种植钉，进一步完成内收和垂直向控制。

图8  矫治5个月的口内照

 矫治9个月   面相和口内照见图9。进入关闭间隙阶段，在上颌前牙唇侧植入种植钉，持续轻力压低实现垂直向控制（30g~50g）避免牙根吸收，滑动直丝弓矫治关闭间隙。种植钉及牙齿加力细节见图10，可见露龈笑前后明显改善。

图9  矫治9个月的面相和口内照

图10  矫治9个月时种植钉及牙齿加力细节展示

 正畸治疗后、修复治疗前   口内照见图11。磨牙、尖牙中性关系，上颌前牙预留适量修复间隙。

图11  正畸后、修复治疗前的口内照

 上颌前牙修复治疗后   患者面相和口内照见图12。患者行11、21全冠修复，12、22贴面修复。治疗后面型明显改善、微笑协调自然；磨牙中性关系，上下颌牙列整齐，覆𬌗覆盖正常，中线对齐，咬合正常。上颌前牙区牙龈红肿正在恢复中。曲面体层片和头颅侧位片见图13，治疗前后头影测量对比见表2，可见下颌平面角减小，骨性Ⅱ类高角得到改善。模型检查见图14。治疗前后的头影测量重叠见图15，可见面下1/3长度减小、磨牙压低、上颌前牙内收并压低，下颌前牙压低，下颌磨牙近中移动。

图12  上颌前牙修复治疗后的面相和口内照

图13  治疗后的X线片

表2  治疗前后头影测量对比

图14  治疗后的模型检查

图15  治疗前后头影测量重叠（蓝线为治疗前；红线为治疗后）

 治疗后保持阶段   治疗后3.5年患者的面相和口内照见图16。正畸治疗的长期稳定效果保持良好。

图16  治疗后保持3.5年的面相和口内照

  病例点评

 李巍然教授：  骨性Ⅱ类高角错畸形是口腔正畸中比较疑难的一类病例，采用掩饰性正畸治疗和垂直向控制是其中的重要问题；女性患者常见颞下颌关节问题，同时还需关注关节状况；这些在本病例中都进行了细致的展示，通过治疗后长期随访可以观察到稳定矫治效果，提醒临床正畸医师们从中学习和借鉴。

针对骨性Ⅱ类错𬌗畸形的矫治，做好垂直向控制是正畸设计的关键之一，以避免下颌平面的顺时针旋转会加重骨性Ⅱ类错𬌗面型、增加下颌面高度；本病例中通过种植体的使用可以实现下颌平面的有效控制和露龈笑的纠正；在治疗过程当中，医师也尽到了关注颞下颌关节健康的义务，患者在整个治疗过程中的关节状况都是稳定的，获得了良好的综合治疗结果。

  医师简介

王雪东副教授

王雪东，北京大学口腔医院正畸科副教授、副主任医师、硕士生导师。毕业于北京大学，国内首位口腔医学双博士。中华口腔医学会口腔正畸专业委员会青年委员，中华口腔医学会颞下颌关节病学及学专业委员会委员。以第一作者及通讯作者身份共发表SCI论文14篇，影响因子总计43；主持国家自然科学基金2项，北京市科委首都特色基金1项。

  点评专家

李巍然教授

李巍然，主任医师、教授、博士生导师，北京大学口腔医学院正畸科主任。中华口腔医学会正畸专业委员会副主任委员，中国医药教育协会口腔委员会副主任委员，中华口腔医学会唇腭裂专委会常委，中国医学促进与对外交流会睡眠专委会常委，中国睡眠研究会儿童睡眠分会常委，北京口腔医学会常务理事，北京口腔医学会正畸专委会副主任委员、美学专委会常委，国际牙医师学院院士，英国爱丁堡皇家外科学院口腔正畸专科院员及考试委员会委员。《中华口腔正畸学杂志》副主编，《正畸及颅面研究》（Orthod Craniofac Res）杂志副主编。以第一作者及通讯作者身份在国内核心期刊及国际SCI杂志发表论文110余篇，主编及参编口腔正畸学教材及专著20部。

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本文由CMT佳境根据王雪东副教授和李巍然教授视频讲课整理，王雪东副教授审阅并供图

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第348期05~07版