卵巢上皮性肿瘤

卵巢上皮性肿瘤

卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤

·    占原发性卵巢肿瘤50%~70%

·    占卵巢恶性肿瘤85%~90%

·    多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿

卵巢上皮性肿瘤

卵巢上皮性癌的组织学起源具有多样性，还有待更多证据的证实：

·    高级别浆液性癌可能为输卵管上皮内癌形成后脱落种植于卵巢表面或形成包涵囊肿后发生

·    低级别浆液性癌也可能由正常输卵管上皮脱落至卵巢表面或形成包涵囊肿后再发生癌变

·    子宫内膜异位则可能是卵巢透明细胞癌、子宫内膜样癌、浆黏液性癌的组织学来源

分为良性、交界性和恶性肿瘤

·    近年倾向于将“交界性肿瘤”改称为“不典型增生肿瘤”，因为没有证据显示部分交界性肿瘤（如黏液性肿瘤）有恶性行为

·    交界性肿瘤的镜下特征为：

Ø   上皮细胞增生活跃

Ø   无明显间质浸润

·     交界性肿瘤的临床特征为：

Ø   生长缓慢

Ø   复发迟

发病相关因素

·    病因尚不清楚

·    根据临床病理和分子遗传学特征，卵巢上皮性癌可分成Ⅰ型和Ⅱ型两类

·    Ⅰ型肿瘤生长缓慢，临床上多为Ⅰ期，预后较好；组织学类型包括低级别浆液性癌、低级别子宫内膜样癌、黏液性癌及透明细胞癌等；以KRAS、BRAF、PIK3CA、ERBB2、CTNNB1及PTEN基因突变、高频微卫星不稳定性为分子遗传学特征

·    Ⅱ型肿瘤生长迅速，临床上多表现为进展期，预后不良；组织学类型主要为高级别浆液性癌和高级别子宫内膜样癌，以p53基因突变为主要分子遗传学特征

·    约有10%~15%的卵巢癌患者可检测到BRCA1或BRCA2基因的胚系突变，而高级别浆液性癌者携带的突变比例可能更高

病理

浆液性肿瘤病理

	良性	交界性	恶性
侧别	多为单侧	双侧多见	多为双侧
质地	单房或多房，囊性	多房囊性为主	多房囊性，半实质性
囊壁	单房：光滑， 多房：乳头（粗大， 不脆，以内生为主）	乳头丰富，较细， 多数为外生性	大量乳头，分支细， 质脆，易脱落－恶性乳头
囊内液	淡黄色浆液	浆液	浆液混浊，有时血性
镜下	单层立方或柱状上皮	①细胞轻、中度异型 ②复层上皮≤3层 ③一般无间质浸润	①细胞明显异型 ②乳头状增生，上皮≥3层 ③间质浸润

黏液性肿瘤病理

	良性	交界性	恶性
侧别	单侧	单侧	单侧或双侧
质地	单房或多房囊性	多房囊性，可伴实质区	半囊半实
囊壁	光滑，极少乳头	可有乳头	乳头生长
囊内液	胶冻样	胶冻样	混浊或血性
镜下	①单层高柱状上皮 ②杯状细胞，嗜银细胞	①细胞轻、中度异型 ②复层上皮≤3层 ③一般无间质浸润	①细胞明显异型 ②全层上皮>3层 ③间质浸润

腹膜假黏液瘤

·   来源：几乎均继发于低级别阑尾黏液肿瘤或高分化黏液癌，继发于其它胃肠道肿瘤或卵巢黏液性肿瘤者极为罕见。

·    特点：盆腔和/或腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块，极似卵巢癌转移，瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质

·    预后：临床上恶性行为，5年生存率仅45%

治疗

良性肿瘤的治疗

·   原则：手术治疗

·    手术范围：

生育期：患侧附件切除术或肿瘤剔除术

绝经后：全子宫＋双附件切除术或附件切除术

恶性肿瘤的治疗

·   治疗原则：以手术治疗为主，辅以化疗、放疗的综合治疗

恶性肿瘤的手术治疗

·    手术治疗是治疗卵巢癌的主要手段

·    早期（FIGO Ⅰ、Ⅱ期）应行全面分期手术，包括：

Ø  足够大的腹部正中直切口

Ø  留取腹腔积液或腹腔冲洗液行细胞学检查

Ø  全面探查全部腹膜和腹腔脏器表面

Ø  活检和（或）切除任何可疑病灶、包块和粘连部位

Ø  正常腹膜随机盲检，包括右半横膈下面、膀胱返折、子宫直肠陷凹、左右侧结肠旁隐窝和双侧盆壁

Ø  全子宫和双附件切除

Ø  结肠下网膜切除

Ø  选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样

Ø  黏液性肿瘤者应行阑尾切除

对于年轻的早期患者需考虑其生育问题，但应根据肿瘤的范围仔细讨论

其预后、签署知情同意书后方可行保留生育功能手术

·    手术方式：全面手术分期的基础上行

Ø  患侧附件切除（适用于ⅠA和ⅠC期患者）

Ø  双侧附件切除（适用于ⅠB期患者）

·    适应证：临床Ⅰ期、所有分级者

晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术

·    手术的主要目的是切除所有原发灶，尽可能切除所有转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小，必要时可切除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器

·    初次手术的彻底性与预后密切相关，若最大残余灶直径小于1cm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术

·    对于经评估无法达到满意肿瘤细胞减灭术的ⅢC、Ⅳ期患者，可先行最多3个疗程的新辅助化疗，再行中间型减瘤术+化疗

恶性肿瘤的化疗

对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效

适应证：

经全面分期手术的ⅠA和ⅠB期、黏液性癌或低级别浆液性癌和子宫内膜样癌不需化疗外，其他患者均需化疗

化疗主要用于：

·   初次手术后辅助化疗，以杀灭残留癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期

·    新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件

·    作为不能耐受手术者主要治疗，但较少应用

常用化疗药物：

·    顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等

标准化疗方案：

·    常采用铂类为基础的联合化疗，其中铂类联合紫杉醇为“金标准”一线化疗方案

给药途径

·    静脉（全身）、腹腔

疗程：

·    早期：3~6疗程；晚期：6~8疗程

交界性肿瘤的治疗

·   主要采用手术治疗

·    参照卵巢癌手术方法进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术，但临床Ⅰ期的患者经仔细探查后可不行后腹膜淋巴结切除术

·    即使有卵巢外肿瘤种植，也可行保留生育功能手术

·    术后一般不选择辅助性化疗，只有卵巢外浸润性种植者才考虑给予化疗

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