肿瘤性浆细胞形态学
转自卢兴国老师，感谢原作者的辛苦付出！
浆细胞肿瘤属于成熟B细胞肿瘤，主要为浆细胞骨髓瘤（PCM）及其变异型，后者包括浆细胞白血病、惰性骨髓瘤和冒烟性骨髓瘤等。浆细胞肿瘤的其他类型主要是髓外的孤立性骨髓瘤，这一骨髓瘤多数患者无骨髓病变，少数患者或在疾病进展中可以在骨髓中出现瘤细胞（浆细胞）。
一、骨髓瘤细胞数量与形态
通常，当浆细胞达30%以上时，形态学需要考虑为浆细胞肿瘤。但是，浆细胞肿瘤的细胞形态变化很大，在把握好形态学的同时，若密切结合临床（如年龄和症状），还可以把百分比适度下降。如果浆细胞为大型原始细胞，且核仁大而明显和异形性或畸形性存在时，即使浆细胞百分比低至5%~10%以下仍可结论为浆细胞肿瘤（图1~2）。细胞成熟的浆细胞骨髓瘤，惟有数量和单一性形态才能诊断。
图1 浆细胞异常形态学
a~c为显著异形和幼稚的骨髓瘤细胞，百分比低至10%以下，结合临床仍可作出诊断
图2 浆细胞异常形态学
a、b为成熟型骨髓瘤细胞，惟有数量上的优势和形态上的单一与畸形，结合临床特征可以作出判断
二、原始型骨髓瘤细胞
有正常原始浆细胞的基本形态，胞体常增大，有异形性，如大而蓝的核仁、大而畸形的胞核或多核；发育不同步的核质和大核仁，细胞质可因旺盛的分泌蛋白而呈多色性（图3）。细胞恶性程度高，在骨髓中出现有重要的诊断意义。
图3 原始（样）型骨髓瘤细胞
三、幼浆型骨髓细胞
有正常幼浆细胞的基本形态，胞体常增大和异形性，如双核、多核等异常，核仁隐约可见（图4）。
图4 幼浆型骨髓瘤细胞
四、成熟型骨髓瘤细胞
有正常浆细胞的基本形态，常为形态单一和胞质染色性单一（如较为鲜明的蓝色或灰色），少数患者中可见核形改变，如大小核、核突起、不规则圆形和核小体等（图2和图5）。单一性和畸异性成熟浆细胞，也常具有恶性特征，尤其是有一定数量时。部分小浆细胞核染色质呈淋巴细胞样的块状。成熟型骨髓瘤细胞相当多为轻链型浆细胞骨髓瘤。
图5 小细胞型骨髓瘤细胞
五、小细胞型骨髓瘤细胞
见于成熟型骨髓瘤细胞，浆细胞胞体比一般浆细胞为小，呈淋巴细胞样，或似中晚幼红细胞，胞质以多色性为主（图2和图5）。这种小浆细胞大多见于轻链型浆细胞骨髓瘤，也见于巨球蛋白血症的小浆细胞，两者的鉴别常需要结合免疫球蛋白检查。
图6 火焰状骨髓瘤细胞
六、网状细胞样（或网状细胞型）骨髓瘤细胞
骨髓瘤细胞胞核圆形、多有核仁，染色质颗粒状不紫密或网状细胞样核染色质、核仁明显，胞质淡染、边界不清（图1c）。这一形态特点常与涂片有关，可能是原始浆细胞的推片所致。
七、幼红细胞样骨髓瘤细胞
一部分患者的骨髓瘤酷似有核红细胞（图7和图8），两者的鉴别主要从胞体的规则性、胞质的丰富程度与染色性、染色质的结构以及细胞免疫化学染色CD38标记染色方面进行。
图7 幼红细胞样浆细胞
a为原红样骨髓瘤细胞；b~d图黑色箭头为浆细胞，红色箭头为幼红细胞
图8 有核红细胞样骨髓瘤细胞CD38染色
阳性反应（胞质紫红色）为浆细胞，阴性反应为幼红细胞
八、含晶体骨髓瘤细胞
少数患者骨髓瘤胞质中，有大量无色或紫红色的条状（菌体样）结晶以及肉红色球状小体——Russell小体（图9-11），一般认为这些晶体状结构与分泌Ig 过度集结有关。
图9 含结晶体骨髓瘤细胞
a、b为紫红色条状（杆菌状）和污物状晶体浆细胞，c、d为白色结晶体浆细胞
图10 含结晶体骨髓瘤细胞
a、b为雪花点样及其融合的无色晶体浆细胞
图11 Russell小体和颗粒状骨髓瘤细胞
a为含大量Russell小体骨髓瘤细胞；b为骨髓瘤细胞含大小和多少不一紫红色颗粒，也可能为免疫球蛋白析出的晶体
九、骨髓瘤细胞其他形态
少数病例的骨髓瘤细胞似淋巴细胞样（图5b）、单核细胞样（图12）和粒细胞样。单核细胞样浆细胞组成的骨髓瘤，易误诊为急性单核细胞白血病。
图12 单核细胞样骨髓瘤细胞
十、白血病性浆细胞
把握好原发性与继发性浆细胞白血病形态学的差异。与骨髓瘤细胞相比，原发的白血病性浆细胞，形态以单一性居多，异形性常不明显；继发性白血病细胞，主要由骨髓瘤转化，则有骨髓瘤细胞的形态特征（图13和图14）。通常，外周血中的白血病性浆细胞比骨髓为成熟。细胞免疫化学染色特点为CD38和CyIg阳性。根据细胞成熟性可分为成熟浆细胞和原始样浆细胞两种形态学类型：成熟浆细胞型和原始样浆细胞型。临床上，以成熟浆细胞型（小浆细胞和胞质嗜碱性淋巴样浆细胞居多）为主，且多见于中老年人。原始样浆细胞型以年轻患者居多，白血病细胞以大细胞和有明显核仁的浆细胞组成，胞膜厚而清晰、胞质明显丰富而时有浅明感，涂片厚区域可见胞质刺样突起，这些形态特点可用于鉴别原始红细胞。
图13 原发性浆细胞白血病血象
a为浆细胞白血病，原始细胞样浆细胞；b为浆细胞白血病，成熟细胞型
图14 继发于PCM的浆细胞白血病血象
十一、其他肿瘤性浆细胞
意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）骨髓中的异常浆细胞接近正常形态或见少量幼稚浆细胞；浆细胞瘤中异常浆细胞在浸润骨髓前不见骨髓象和血象异常，组织中浆细胞可以正常也可有明显的异常形态。还有诸如重链病（HCD），属于少见的B细胞肿瘤，肿瘤细胞产生单克隆Ig重链而无轻链，形态学和临床上表现为异质性，一般不视为真性浆细胞肿瘤，在骨髓中可见小型浆细胞和淋巴样浆细胞。
责任编辑：潘静 第三军医大学检验系