微课堂丨张宇清：聚焦血压管理，《中国心血管病一级预防指南》要点解读

为整体上提高心血管病预防能力，努力实现“健康中国2030”规划纲要的战略目标，落实预防为主的慢性病防控工作方针，首部《中国心血管病一级预防指南》应运而生，于2020年11月正式发布。

本期微课堂特邀中国医学科学院阜外医院张宇清教授做客直播间，为大家解读《中国心血管病一级预防指南》血压部分要点。

一、立足国情，综合管理：调整生活方式，规范疾病诊疗

心血管一级预防是指在心血管事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病的主要危险因素，降低事件发生风险。

2007年一项回顾性分析显示，有40％-70%的心血管死亡率下降可归功于控制危险因素，因此危险因素防控便是心血管病一级预防的核心，也是遏制心血管上升趋势的关键。

但就目前而言，我国危险因素的防控情况仍不太乐观。食盐摄入量超标、缺乏锻炼、吸烟率高等生活方式不良的现象仍大量存在。不仅如此，我国≥18岁成人高血压、糖尿病、血脂异常的患病率分别高达23.2%、10.9%、40.4%！与此同时，三种疾病的知晓率治疗率及控制率较低。

因此，我国心血管病一级预防需要两手抓，首先应倡导国民健康的生活方式，其次要抓高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病高危因素的检出、诊断和治疗，提高知晓率、治疗率和控制率。

二、评估心血管病整体风险，指导一级预防决策

《一级预防指南》推荐：采用中国成人心血管病一级预防风险评估流程来指导一级预防决策。

中国成人心血管病一级预防风险评估流程图

高血压患者的心血管风险水平分层

三、风险因素，综合管理

指南对心血管一级预防的综合管理的推荐要点

要点1：
生活方式干预：是心血管病一级预防的基石，合理膳食、身体活劫、控制体重、戒烟限酒、保持健康睡眠和良好的心理状态有助于降低心血管病发病风险。

要点2：
血压管理

• 在可耐受的情况下，血压应严格控制，一般高血压患者最佳的血圧控制目标为<130/80 mmHg；
• 五大类降圧药物都可作为降压治疗的初始选择。

要点3：
血脂管理

• 空腹LDL-C及非HDL-C作为降脂目标；

• 糖尿病合并ASCVD高风险时LDL-C目标<1.8 mmol/L或较基线下降>50%；非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目标<2.6 mmol/L；
• ASCVD中高危人群均需生活方式干预，中等强度他汀作为起始治疗，LDL-C不能达标时考虑联合降胆固醇治疗；
• ASCVD高危人群中等剂量他汀类药物治疗后如TG>2.3 mmol/L，应考虑降TG药物治疗进一步降低ASCVD风险。

要点4：
2型糖尿病管理：生活方式干预和二甲双胍仍是基石。新型降糖药物安心降糖，提供更多心肾保护。

要点5：
阿司匹林使用：ASCVD高危险且出血低危险的一级预防患者，年龄在40-70岁，可考虑使用低剂量阿司匹林，且建立在医患良好沟通和个体化治疗的基础上。

总之，心血管疾病防控开展越早，心血管风险越小，用药数量也更少。

四、心血管病一级预防之血压管理

一级预防指南对血压管理的推荐

一、生活方式干预

指南首先推荐高血压患者采用健康的生活方式进行干预，主要包括以下5个方面。

• 合理膳食：新鲜蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷类和鱼类的摄入（I类推荐，A级证据）。

• 身体活动：成人每周至少150 min中等或75 min高强度身体活动（或等效的中等与高强度运动组合）（I类推荐，A级证据）。

• 限盐：减少钠盐摄入量，食盐摄入量逐步降至<5 g/天（I类推荐，B级证据）。

• 减重：控制体重，使BMI<24　kg/m²；腰围<90/85　cm（男性/女性）（I类推荐，B级证据）。

• 限酒：避免饮酒有助于降低血压（III类推荐，B级证据）。

二、药物治疗

1、降压药物治疗可显著降低心血管病风险，强化降压（将收缩压降至130 mmHg 以下） 的心血管获益更显著

ACCORD研究
ACCORD研究随机分配4733例2型糖尿病的患者至标准降压（目标收缩压<140 mm Hg）组或强化降压（目标收缩压<120 mmHg）组。主要终点为非致死性心梗、非致死性卒中以及心血管死亡的复合终点。

结果显示，强化降压组与标准降压组主要终点事件发生率无统计学差异，但非致死性卒中风险显著降低37%。

SPRINT研究
SPRINT研究随机分配9361例收缩压≥130 mmHg合并心血管高危因素，但无糖尿病的患者至标准降压组或强化降压组。主要终点为心肌梗死、其他急性冠脉综合征、卒中、心衰以及心血管相关死亡的复合终点。

结果显示，与标准降压组相比，强化降压组主要复合终点事件显著降低25%。

2、1级高血压患者的药物治疗可降低心血管并发症的发生率

HOPE-3研究
1级低中危高血压人群初始降压药物治疗的直接证据主要来自于HOPE-3研究，即中等风险的1级高血压患者（收缩压＞143.5 mmHg，平均值154.1 mmHg），收缩压降低6.0 mmHg时主要终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）显著减少。

此外，在降压药物选择上，五大类降压药物（利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙通道阻滞剂）均可作为降压治疗的初始选择，尤其是β受体阻滞剂，其在降低心血管死亡风险方面的优势尤为显著。

《2018年ESC高血压指南推荐》以及《2020中国心血管病一级预防指南》均推荐β受体阻滞剂为高血压基础药物，必要时任何治疗阶段都可加用。

3、β受体阻滞剂可抑制交感神经激活，同时管理心率与血压，如图。

根据药代动力学特征可分为以下几类
（1）脂溶性β受体阻滞剂：如美托洛尔，可通过血脑屏障，进入中枢神经系统。
（2）水溶性β受体阻滞剂：如阿替洛尔，组织穿透力较弱，很少通过血-脑脊液屏障。
（3）水脂双溶性β受体阻滞剂：如比索洛尔、阿罗洛尔。
而脂溶性和水溶性β受体阻滞剂在减少心血管死亡和卒中方面有一定差异。

一项荟萃分析纳入13项研究的9万多例受试者，比较使用脂溶性β受体阻滞剂和水溶性β受体阻滞剂在心血管和死亡终点方面的差异。结果显示，脂溶性β受体阻滞剂较水溶性β受体阻滞剂显著降低心血管死亡和卒中风险。

此外，高脂溶性高选择性β1受体阻滞具有更多的适宜人群，如美托洛尔，可用于2型糖尿病患者、脂代谢异常患者、轻中度COPD患者以及肾功不全的心衰患者。

因此，建议使用高选择性的、脂溶性的β受体阻滞剂，如美托洛尔等。

MAPHY研究纳入3234例40-64岁男性高血压患者，随机接受美托洛尔或利尿剂治疗，共随访4.2年。结果显示，与利尿剂相比，美托洛尔显著降低高血压患者总死亡风险22%，心血管猝死风险30%。

4、联合用药

既往中美欧三大高血压指南（2017 ACC/AHA高血压管理指南、2018 ESC/ESH 高血压管理指南、中国高血压防治指南2018年修订版）提出：为改善血压达标，推荐起始联合降压药物治疗。可更早实现血压达标。

β受体阻滞剂+钙通道阻滞剂

• 多国指南均推荐二氢吡啶类钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂为优选联合方案。
• 由于钙通道阻滞剂具有扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。

一项研究纳入了轻中度原发性高血压和平均坐位舒张压95-115 mmHg的门诊患者，分别接受美托洛尔＋非洛地平，或氨氯地平治疗 。在基线和治疗6周后监测24h动态血压。结果显示美托洛尔＋非洛地平组降压效果更优。

另一项评估钙通道阻滞剂+β受体阻滞剂联合用药安全性的研究，纳入原发性高血压患者，1:1随机分为单纯氨氯地平治疗组和氨氯地平联合美托洛尔治疗组，分析患者的血压、心率、临床疗效、不良反应。

结果显示，单药治疗组不良反应发生率为35％，联合治疗组不良反应发生率为12.5％。

β受体阻滞剂+血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）

2019 高血压基层诊疗指南指出，ARB+β受体阻滞剂为有合并症高血压患者的优选治疗，如下图。

五、总结

我国心血管以及预防现状不容乐观，心血管病一级预防应从以下两方面入手：

• 倡导全民健康生活方式。
• 规范高血压、血脂异常和糖尿病等的检出、诊断和治疗，提升知晓率、治疗率和控制率。

推荐用中国成人心血管病一级预防风险评估流程指导降压、降糖、降脂及阿司匹林的使用。

一级预防血压管理：

• 强化降压（将收缩压降至 130 mmHg 以下） 的心血管获益更显著。
• 五大类降压药和联合用药均可作为降压治疗的初始选择。
• 降压联合β受体阻滞剂更好协同降压达标，优化抑制交感，降低患者的心血管事件风险。

问题讨论

问题：年轻人血压正常高值，无危险因素，劳累后出现症状如何处理？

张宇清教授：此类人群处于高交感状态，有时出现心率增快等症状，影响生活质量，若难以通过其他方式改善，则建议应用β受体阻滞剂。因为有时舒张压增高或有增高趋势也反映了交感神经的过度兴奋或激活状态，而β受体阻滞剂并不仅是一个降压药，还可以作为抗交感活性药物治疗，因此可以应用于此类人群。