美丽的红蝴蝶其实是怪病,真实病案体会系统性红斑狼疮的辨证治疗。

张胜兵中医 今天

前几日恩师张胜兵收治了一例红斑狼疮患者,现将病案整理如下,以供大家参考学习。

这是一个小女孩,才12岁,身高已经达到160CM多,原来学舞蹈,长得很瘦,2021年4月12日初诊,来的时候是在武汉某大医院确诊后到我们诊所的,

其主诉是:双手关节痛半年,夜间低热4个月。

现病史:患者于半年前无明显诱因出现双手关节痛,开始家人没有在意,以为是孩子生长痛,后延至全身关节痛,4个月前出现夜间低热,眼睛周围出现红斑,手和脚也出现如冻疮样红斑,在当地医院没有检查出异常,后到武汉某三甲医院确诊为系统性红斑狼疮,予以激素加补钙治疗,现出现饭量增大,满月脸,双颊红如高原红,夜间起夜2-3次,盗汗、怕热,寐可,大便可。在就诊间隙,患儿还从包中掏出零食吃,说饿了。舌尖红,舌体胖大,苔白腻,舌下脉络稍有瘀阻。左脉滑涩小数,结代,浮取弦;右脉滑涩小数,结代。患者开始只有双手关节痛,继之又出现夜间低热,眼睛周围出现了红斑,这些都是典型的系统性红斑狼疮早期的症状,经激素治疗后,脸上红斑已不明显,但同时也出现了激素治疗的副作用,原本高高瘦瘦的一个女孩子,身材已经胖得有点变形了,脸也胖得成了“满月脸”,只是还没有出现“水牛背”。从症状和舌象、脉象看,这个女孩已经胃火炽盛,出现了消谷善饥,饭量增大,连就诊间隙都在吃东西,但双颊红如高原红,舌尖红,脉小数,夜间盗汗,自觉怕热又提示有阴液亏损,是阴虚内热证,而同时舌体胖大、苔白腻,舌下脉络瘀阻,脉滑涩结代,又说明患者体内有痰湿血瘀,可是和教材教材里面的证型没有一个能完全对得上的,即没有典型的阴虚内热的舌质红少苔,或苔薄黄,脉细数,也没有典型的瘀热阻痹的舌光红刺或边有瘀斑,脉细弦或涩数,用的方剂自然也要根据患者进行加减化裁。

综上,这个患者是阴虚内热、胃火炽盛、痰湿血瘀证,

治法:滋阴清热、利湿透热、活血凉血。

方药:生石膏30克、知母20克、甘草10克、黄柏10克、黄连6克、生地15克、熟地15克、鳖甲15克、龟板15克、玉竹10克、麦冬10克、黄精10克、女贞子10克、旱莲草10、沙参10克、玄参10克、丹皮10克、赤芍10克、车前子10克(包)、青蒿10克、竹叶10克、滑石15克、薏苡仁30克、茯苓20克,7剂,水煎服。

从这例病案中,大家细心体会,可以体会到中医看病是辨证,以及中医辨证的过程和处方用药的方法,至于疗效好坏,水平高低,就看医生辨证是否准确和对药性的深刻理解,正如古人讲“运用之妙,存乎一心”。患者的后续治疗情况,本公众号会在后续文章中继续向大家汇报,请大家耐心等待!!

——(张胜兵弟子李洪海跟师笔记)

系统性红斑狼疮(英文缩写为SLE)是一种临床表现有多个系统损害症状的慢性、系统性自身免疫性疾病,以病情缓解和急性发作交替出现为特点;临床上常表现为发热、皮疹(以颧部蝶形红斑、丘疹多见)、关节痛、浆膜炎及肾、心血管、肺、神经系统、消化系统等系统损害。SLE为西医病名,在中医学科中没有专有病名;但在中医古籍中有其相似的临床症状描述,分别为“红蝴蝶疮”、“蝴蝶斑”、“赤丹”、“茱萸丹”、“日晒疮”、“痹证”、“周痹”等;张仲景在《金匮要略》中对类似SLE的症状描述较多,以“阴阳毒”称之。当前,现代医学主要用非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂等药物治疗本病,以激素使用最多。但长期使用会产生许多副作用。中医药是我国医学界的一大优势,其对SLE有较好作用。

中华医学会风湿病学会提出的SLE诊断标准有下面几点:

(1)蝶形红斑或盘状红斑。(2)光过敏。(3)口腔溃疡。(4)非畸形性关节炎或关节痛。(5)浆膜炎,胸膜炎或心包炎。(6)肾炎蛋白尿或管型尿或血尿。(7)神经系统损伤抽搐或精神症状。(8)血象异常 白细胞<4×109/L或血小板<80×109/L或溶血性贫血。(9)狼疮细胞或抗dsDNA抗体阳性。(10)抗Sm抗体阳性。(11)抗核抗体阳性。(12)狼疮带试验阳性。(13)补体低于正常。

符合上述4项以上者可确诊,但应排除其他胶原病,药物性狼疮,结核病,慢性活动性肝炎等。临床表现不明显,但实验室检查足以诊断为SLE者,可暂称为亚临床型SLE。

现代医学中SLE的病因未明,现代医学认为SLE的发病与遗传、环境、性激素、感染、饮食等因素有关,但遗传因素起着主导作用。同时大量流行病学表明,SLE发病的环境因素主要包括日光曝晒、化学物品(如芳香胺类及肼类药物、金制剂、石英粉尘、含汞制剂等)。SLE的发病率有明显的性别、年龄差异,女性患者明显高于男性,在更年期前阶段更是高达9∶1,妊娠可诱发、加重狼疮活动,这些提示体内性激素水平对SLE是有影响的。现代医学认为,外来抗原(如药物等)引起人体B细胞活化,免疫耐受性差的患者可以通过B细胞将与外来抗原相似的自身抗原递呈予T细胞,使之活化,经过一系列反应,最终造成组织的大量损伤,

传统医学角度认为SLE病因病机主要有正邪两个方面:

(1)素体亏虚。《素问·评热病论》云“邪之所凑,其气必虚。”正气不足是疾病发生的内在根据。流行病学及临床观察表明,SLE发生具有遗传倾向。即患者多有SLE的易患体质,即先天禀赋不足。此外人体反复感受外邪,损伤正气,正伤后也易发病。先天不足是患病的根本。在临床上SLE患者常表现为头晕眼花、腰酸腿软、发热、面红、心烦不寐、脱发等一派肝肾阴虚内热症状。同时本病好发于育龄期女性,女子以血为用,阴常不足;肾阴为全身之元阴,肝藏血,肝肾同源,故SLE患者常表现为肝肾阴虚症候,所以肝肾阴精亏虚是SLE发病的基础。

(2)外因诱发。诱使本病发作的外因常有日光暴晒、六淫侵袭、情志内伤、劳累过度、药物或饮食所伤等。外感阳邪则阳热亢盛而消灼阴液;日光曝晒则酿生毒热,轻则伤肤损络,重则波及脏腑;过食辛辣刺激食物及情志过极,均易生内热,耗伤阴液。以上因素均可诱发患者发病。热毒燔灼营血,营阴亏虚导致血瘀,易出现斑疹、出血等症状。《景岳全书·虚损》曰“虚邪之至,害必归肾;五脏之伤,穷必归肾”,故本病日久及肾,可出现狼疮肾等引起的各种症状;热扰神明,出现神昏谵语、烦躁不安、抽搐等狼疮脑病症状;阴血耗伤、瘀血内阻后而致筋脉失养,出现皮肤麻木、关节疼痛等症状。

按中医教材对系统性红斑狼疮主要分以下证型进行论治:

1.气营热盛证

证候:高热,不恶寒,满面红赤,皮肤红斑鲜红,咽干,口渴喜冷饮,尿赤而少,关节疼痛,舌红绛苔黄,脉滑数或洪数。

治法:清热解毒,凉血化斑。

方药:清瘟败毒饮加减。

2.阴虚内热证

证候:长期低热,手足心热,面色潮红而有暗紫斑片,口干咽痛,渴喜冷饮,目赤齿衄,关节肿痛,烦躁不寐,舌质红少苔,或苔薄黄,脉细数。

治法:养阴清热。

方药:玉女煎合增液汤加减。

3.热郁积饮证

证候:胸闷胸痛,心悸怔忡,时有微热,咽干口渴,烦热不安,红斑皮疹,舌红苔厚腻,脉滑数、濡数,偶有结代。

治法:清热蠲饮。

方药:葶苈大枣泻肺汤合泻白散加减。

4.瘀热痹阻证

证候:手足瘀点累累,斑疹斑块暗红,两手白紫相继,两腿青斑如网,脱发,口糜,口疮,鼻衄,肌衄,关节肿痛疼痛,月经愆期,小便短赤,有蛋白血尿,低热或自觉烘热,烦躁多怒,苔薄舌红,舌光红刺或边有瘀斑,、脉细弦或涩数。

治法:清热凉血,活血散瘀。

方药:犀角地黄汤加减。

5.脾肾两虚证

证候:面色不华,但时有潮红,两手指甲亦无华色,神疲乏力,畏寒肢冷,时而午后烘热,口干,小便短少,两腿浮肿如泥,进而腰股俱肿,腹大如鼓,舌胖,舌偏淡红,苔薄白或薄腻,脉弦细或细弱。

治法:滋肾填精,健脾利水。

方药:济生肾气丸加减。

6.气血两亏证

证候:心悸怔忡,健忘失眠,多梦,面色不华,肢体麻木,舌质淡,苔薄白,脉细缓。

治法:益气养血。

方药:八珍汤加减。

7.脑虚瘀热证

证候:病情危笃,身灼热,肢厥,神昏谵语,或昏愦不语,或痰壅气粗,舌謇,舌色鲜绛,脉细数。

治法:清心开窍。

方药:清宫汤送服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹。

8.瘀热伤肝证

证候:低热绵绵,纳呆,两胁胀痛,月经提前,经血暗紫带块,烦躁易怒,或黄疸,肝脾肿大,皮肤红斑、瘀斑,舌质紫暗或有瘀斑,脉弦。

治法:疏肝清热,凉斑活血。

方药:茵陈蒿汤合柴胡疏肝散加减。

患者得病肯定不是按教材讲的那么得,在实际临床上有些患者并不是单纯一种证型,也可能不是典型的证型,请大家不可一味照本宣科!

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