美丽的红蝴蝶其实是怪病，真实病案体会系统性红斑狼疮的辨证治疗。

张胜兵中医 今天

前几日恩师张胜兵收治了一例红斑狼疮患者，现将病案整理如下，以供大家参考学习。

这是一个小女孩，才12岁，身高已经达到160CM多，原来学舞蹈，长得很瘦，2021年4月12日初诊，来的时候是在武汉某大医院确诊后到我们诊所的，

其主诉是：双手关节痛半年，夜间低热4个月。

现病史：患者于半年前无明显诱因出现双手关节痛，开始家人没有在意，以为是孩子生长痛，后延至全身关节痛，4个月前出现夜间低热，眼睛周围出现红斑，手和脚也出现如冻疮样红斑，在当地医院没有检查出异常，后到武汉某三甲医院确诊为系统性红斑狼疮，予以激素加补钙治疗，现出现饭量增大，满月脸，双颊红如高原红，夜间起夜2-3次，盗汗、怕热，寐可，大便可。在就诊间隙，患儿还从包中掏出零食吃，说饿了。舌尖红，舌体胖大，苔白腻，舌下脉络稍有瘀阻。左脉滑涩小数，结代，浮取弦；右脉滑涩小数，结代。患者开始只有双手关节痛，继之又出现夜间低热，眼睛周围出现了红斑，这些都是典型的系统性红斑狼疮早期的症状，经激素治疗后，脸上红斑已不明显，但同时也出现了激素治疗的副作用，原本高高瘦瘦的一个女孩子，身材已经胖得有点变形了，脸也胖得成了“满月脸”，只是还没有出现“水牛背”。从症状和舌象、脉象看，这个女孩已经胃火炽盛，出现了消谷善饥，饭量增大，连就诊间隙都在吃东西，但双颊红如高原红，舌尖红，脉小数，夜间盗汗，自觉怕热又提示有阴液亏损，是阴虚内热证，而同时舌体胖大、苔白腻，舌下脉络瘀阻，脉滑涩结代，又说明患者体内有痰湿血瘀，可是和教材教材里面的证型没有一个能完全对得上的，即没有典型的阴虚内热的舌质红少苔，或苔薄黄，脉细数，也没有典型的瘀热阻痹的舌光红刺或边有瘀斑，脉细弦或涩数，用的方剂自然也要根据患者进行加减化裁。

综上，这个患者是阴虚内热、胃火炽盛、痰湿血瘀证，

治法：滋阴清热、利湿透热、活血凉血。

方药：生石膏30克、知母20克、甘草10克、黄柏10克、黄连6克、生地15克、熟地15克、鳖甲15克、龟板15克、玉竹10克、麦冬10克、黄精10克、女贞子10克、旱莲草10、沙参10克、玄参10克、丹皮10克、赤芍10克、车前子10克（包）、青蒿10克、竹叶10克、滑石15克、薏苡仁30克、茯苓20克，7剂，水煎服。

从这例病案中，大家细心体会，可以体会到中医看病是辨证，以及中医辨证的过程和处方用药的方法，至于疗效好坏，水平高低，就看医生辨证是否准确和对药性的深刻理解，正如古人讲“运用之妙，存乎一心”。患者的后续治疗情况，本公众号会在后续文章中继续向大家汇报，请大家耐心等待！！

——（张胜兵弟子李洪海跟师笔记）

系统性红斑狼疮（英文缩写为SLE）是一种临床表现有多个系统损害症状的慢性、系统性自身免疫性疾病，以病情缓解和急性发作交替出现为特点；临床上常表现为发热、皮疹（以颧部蝶形红斑、丘疹多见）、关节痛、浆膜炎及肾、心血管、肺、神经系统、消化系统等系统损害。SLE为西医病名，在中医学科中没有专有病名；但在中医古籍中有其相似的临床症状描述，分别为“红蝴蝶疮”、“蝴蝶斑”、“赤丹”、“茱萸丹”、“日晒疮”、“痹证”、“周痹”等；张仲景在《金匮要略》中对类似SLE的症状描述较多，以“阴阳毒”称之。当前，现代医学主要用非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂等药物治疗本病，以激素使用最多。但长期使用会产生许多副作用。中医药是我国医学界的一大优势，其对SLE有较好作用。

中华医学会风湿病学会提出的SLE诊断标准有下面几点：

(1)蝶形红斑或盘状红斑。(2)光过敏。(3)口腔溃疡。(4)非畸形性关节炎或关节痛。(5)浆膜炎，胸膜炎或心包炎。(6)肾炎蛋白尿或管型尿或血尿。(7)神经系统损伤抽搐或精神症状。(8)血象异常 白细胞<4×109/L或血小板<80×109/L或溶血性贫血。(9)狼疮细胞或抗dsDNA抗体阳性。(10)抗Sm抗体阳性。(11)抗核抗体阳性。(12)狼疮带试验阳性。(13)补体低于正常。

符合上述4项以上者可确诊，但应排除其他胶原病，药物性狼疮，结核病，慢性活动性肝炎等。临床表现不明显，但实验室检查足以诊断为SLE者，可暂称为亚临床型SLE。

现代医学中SLE的病因未明，现代医学认为SLE的发病与遗传、环境、性激素、感染、饮食等因素有关，但遗传因素起着主导作用。同时大量流行病学表明，SLE发病的环境因素主要包括日光曝晒、化学物品（如芳香胺类及肼类药物、金制剂、石英粉尘、含汞制剂等）。SLE的发病率有明显的性别、年龄差异，女性患者明显高于男性，在更年期前阶段更是高达9∶1，妊娠可诱发、加重狼疮活动，这些提示体内性激素水平对SLE是有影响的。现代医学认为，外来抗原（如药物等）引起人体B细胞活化，免疫耐受性差的患者可以通过B细胞将与外来抗原相似的自身抗原递呈予T细胞，使之活化，经过一系列反应，最终造成组织的大量损伤，

传统医学角度认为SLE病因病机主要有正邪两个方面：

（1）素体亏虚。《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚。”正气不足是疾病发生的内在根据。流行病学及临床观察表明，SLE发生具有遗传倾向。即患者多有SLE的易患体质，即先天禀赋不足。此外人体反复感受外邪，损伤正气，正伤后也易发病。先天不足是患病的根本。在临床上SLE患者常表现为头晕眼花、腰酸腿软、发热、面红、心烦不寐、脱发等一派肝肾阴虚内热症状。同时本病好发于育龄期女性，女子以血为用，阴常不足；肾阴为全身之元阴，肝藏血，肝肾同源，故SLE患者常表现为肝肾阴虚症候，所以肝肾阴精亏虚是SLE发病的基础。

（2）外因诱发。诱使本病发作的外因常有日光暴晒、六淫侵袭、情志内伤、劳累过度、药物或饮食所伤等。外感阳邪则阳热亢盛而消灼阴液；日光曝晒则酿生毒热，轻则伤肤损络，重则波及脏腑；过食辛辣刺激食物及情志过极，均易生内热，耗伤阴液。以上因素均可诱发患者发病。热毒燔灼营血，营阴亏虚导致血瘀，易出现斑疹、出血等症状。《景岳全书·虚损》曰“虚邪之至，害必归肾；五脏之伤，穷必归肾”，故本病日久及肾，可出现狼疮肾等引起的各种症状；热扰神明，出现神昏谵语、烦躁不安、抽搐等狼疮脑病症状；阴血耗伤、瘀血内阻后而致筋脉失养，出现皮肤麻木、关节疼痛等症状。

按中医教材对系统性红斑狼疮主要分以下证型进行论治：

1.气营热盛证

证候：高热，不恶寒，满面红赤，皮肤红斑鲜红，咽干，口渴喜冷饮，尿赤而少，关节疼痛，舌红绛苔黄，脉滑数或洪数。

治法：清热解毒，凉血化斑。

方药：清瘟败毒饮加减。

2.阴虚内热证

证候：长期低热，手足心热，面色潮红而有暗紫斑片，口干咽痛，渴喜冷饮，目赤齿衄，关节肿痛，烦躁不寐，舌质红少苔，或苔薄黄，脉细数。

治法：养阴清热。

方药：玉女煎合增液汤加减。

3.热郁积饮证

证候：胸闷胸痛，心悸怔忡，时有微热，咽干口渴，烦热不安，红斑皮疹，舌红苔厚腻，脉滑数、濡数，偶有结代。

治法：清热蠲饮。

方药：葶苈大枣泻肺汤合泻白散加减。

4.瘀热痹阻证

证候：手足瘀点累累，斑疹斑块暗红，两手白紫相继，两腿青斑如网，脱发，口糜，口疮，鼻衄，肌衄，关节肿痛疼痛，月经愆期，小便短赤，有蛋白血尿，低热或自觉烘热，烦躁多怒，苔薄舌红，舌光红刺或边有瘀斑，、脉细弦或涩数。

治法：清热凉血，活血散瘀。

方药：犀角地黄汤加减。

5.脾肾两虚证

证候：面色不华，但时有潮红，两手指甲亦无华色，神疲乏力，畏寒肢冷，时而午后烘热，口干，小便短少，两腿浮肿如泥，进而腰股俱肿，腹大如鼓，舌胖，舌偏淡红，苔薄白或薄腻，脉弦细或细弱。

治法：滋肾填精，健脾利水。

方药：济生肾气丸加减。

6.气血两亏证

证候：心悸怔忡，健忘失眠，多梦，面色不华，肢体麻木，舌质淡，苔薄白，脉细缓。

治法：益气养血。

方药：八珍汤加减。

7.脑虚瘀热证

证候：病情危笃，身灼热，肢厥，神昏谵语，或昏愦不语，或痰壅气粗，舌謇，舌色鲜绛，脉细数。

治法：清心开窍。

方药：清宫汤送服或鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹。

8.瘀热伤肝证

证候：低热绵绵，纳呆，两胁胀痛，月经提前，经血暗紫带块，烦躁易怒，或黄疸，肝脾肿大，皮肤红斑、瘀斑，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦。

治法：疏肝清热，凉斑活血。

方药：茵陈蒿汤合柴胡疏肝散加减。

患者得病肯定不是按教材讲的那么得，在实际临床上有些患者并不是单纯一种证型，也可能不是典型的证型，请大家不可一味照本宣科！