中医角度解读：大小柴胡的论证和探究

《伤寒论》101条，“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”首先柴胡证，不是专为小柴胡汤而设，小柴胡汤可有柴胡证，大柴胡汤也有，柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤自然都有。那么条文中“一证便是”，这一证自然不能说成是“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，小柴胡汤中的四大主症之一了。

柴胡

我们说小柴胡汤适用于有“血弱气尽”的柴胡、黄芩证患者，所以我们只需要抽丝剥茧一般，把其他药物治疗的证候剥离出去，剩下的就是柴胡、黄芩证了。小柴胡汤四大主症外的诸多或见症，使用方剂的加减用药，小柴胡汤仅有柴胡、甘草没有被去掉过。这样来看似乎四大主症就好像是柴胡与甘草的适用症了。再看103条大柴胡汤，症状是“呕不止，心下急，郁郁微烦”，烦、呕症状可以归于四大主症中的心烦喜呕，“心下急”是新出来的症状，至少我们不能确定它就是柴胡证，大柴胡汤显然不是针对“血弱气尽”的人，连甘草也给去了。如果说大柴胡汤也是柴胡汤证的一个加减法，那么似乎柴胡汤就剩下柴胡一味药了。

这样一来，柴胡这味药本身就应该可以治疗四大主症了。是这样的吗?

这四大主症中，张仲景说“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟结于胁下，正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”。胸胁苦满是因为正邪结于此；往来寒热、嘿嘿不欲饮食，是因为正邪纷争所致；呕是因为邪气冲击所致。这些症状都和邪气进入，结于胁下相关。那么可以认为，柴胡的作用是解除集结于胁下的邪气。《神农本草经》言柴胡“苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”从中可以看出柴胡主祛除邪气是不用多说的，但是《神农本草经》说是心腹、肠胃中结气，比起胁下位置显然要更广一些。这样一来大柴胡汤的“心下急”也就很好理解了，“心下急”当然也是柴胡证的一种。只是这些症状必须有一个共同点，就是有所谓的“结气”在心腹、胃肠中，结是“邪结”，气是“正气”，“结气”是邪气与正气抟结。这样的话，我们的柴胡证，其实就不会只局限在那四大主症了。

如果邪气与正气没有抟结，会是什么样呢?

答案在《伤寒论》149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”首先正气，正常情况下是由上往下走，由内往外出的，因为被邪结住，而不能下走、外出。所以应用小柴胡汤时，有一句原文是“上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解”，也就是说小柴胡汤服用后，邪气结除，正气也就是津液得以下归、外出，所以胃气和，汗出愈。这里张仲景说的是出现呕而发热的柴胡汤证，本来用柴胡汤就可以祛除邪气，使结于邪气之内的正气得以解围。反而用其他的药泻下，一部分邪气被泄下去了，正气也必然也受累。如果说之后还有一部分柴胡证，即下后还有一部分正气被邪气困结住，还可以用柴胡汤，只不过用完药后，邪气经柴胡祛除，阳气得到药物的资助，但也是勉为其难，会出现战汗那种情况。如果出现心下满而硬痛的情况，那是正气与邪气抟结后，经过泻下药的作用，导致进一步阳气内陷，阳气与邪气混作一团，你中有我，我中有你，这时候就是结胸了，柴胡的作用已经鞭长莫及了。如果仅仅是心下痞满，却不疼痛，那是因为泻下药使抟结正气的邪气大半陷了下去，而正气也因此受累变得散漫不收了，虚弱的正气弥漫在中焦这块地方，残存的邪气阻碍着这团正气(津液)下归外出，所以叫痞，跟《易经》否卦，“天地否，乾上坤下”，上下没有沟通一个意思。也就是说正气虽然没有被邪给结住，但是却因为邪气而不能下归外出。这时候张仲景明确地告诉我们，“柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”治疗。

总的来说，我们的柴胡症，是什么呢，我想领悟到了柴胡“主心腹，去肠胃中结气”就不难理解了。