肾着病VS甘姜苓术汤(214)

《金匮要略》11-16:：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣（一作表）里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。

【桂林本/5.47】 寒病，骨痛，阴痹，腹胀，腰痛，大便难，肩背颈项引痛，脉沉而迟，此寒邪干肾也，桂枝加葛根汤主之；其着也则两腘痛，甘草干姜茯苓白朮汤主之。

甘草干姜茯苓白朮汤方

甘草二两（炙） 白朮二两 干姜四两 茯苓四两 右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

甘干苓术汤也是一个很诡异的方子，这个病是说着于肾，好像要有更多一点的什么药让你感觉到它在走肾脏，走肾经，可是偏偏又没有放桂枝肉桂，又没有放附子，就会让人觉得很疑惑。临床上有没有效？倒是很有效的，所以这个方子并不是一个很差劲的没有道理的方，可是它的道理在哪里？还是很诡异的。我们先来看一下他的症状。

肾着这个病是“身体重，腰中冷，如坐水中，行如水状”。这个人的身体是很沉重的，然后腰中，这个腰中并不一定是腰里面，就是腰那一圈，腰的区块那边觉得没有什么温暖的感觉。如果是腰这边没有温暖的感觉，某个角度来讲是跟肾，跟这个肾经，足少阴肾经并不是那么直接的有关系，一般来讲这个环着腰部一圈会冷，那个是带脉的病啊！

如果要再说平行文献的话，比如说《难经》里头讲带脉有病的话，他是“腹满，腰容容若坐水中”，就觉得好像这个人下半身好像泡在水里面那种，好像阴阴湿湿冷冷的那种身体感，而且有沉重的感觉。其实别的文献都不称之为肾着，就是都是称之为带脉病，我们也知道一下啊，因为这个方子的确也可以说是治带脉病的。所以他就觉得，好像是这样子的一个身体感。

然后他说“形如水状”。“形如水状”这个用字非常之贴切，可是也非常的暧昧，如果一个人他有水病的话，他就会脚肿啦、腿肿啦、脸肿啦，是不是？那就是有水状，没有什么如不如的，是不是？如果你说真武汤的那种水毒病的话，他也会有充分的水的症状出来。什么叫做如水状呢？我想这个如水状的感觉，他的症状是这样的，就是这个病，临床上面遇到那个人真的大水肿的机会倒没有很多了，如果你真的遇到大水肿的话，还是什么附子啊防己啊麻黄这样开下去。到底什么样的水肿称之为如水状呢？就是他可以有一点肿，可是不是真武汤证的水毒，而是这个人他可能早上起来的时候觉得眼泡泡的，然后觉得好像手脚有一点发胀的感觉，大概就是这种程度，真的水肿病就另外有水肿的医法了，就用不到这个汤了。

然后呢，他说，反而“不渴，小便自利，饮食如故”，这个地方，他一般来讲如果是一个水代谢不良的病，如果听到这个病人是小便不利，或者是口很渴，这样听起来就会觉得对啊跟水有关系、跟肾有关，或者跟肺有关系。可是偏偏这个肾着病呢，他是又不渴，尿呢又很尿得出来的。当然这个小便自利，后代也有很多的推扩的说法，就是我们看张仲景的原文，他说这个人小便是通的，但是也有人会过度解释一点，这个药方是治疗小便太通的，所以有的时候一些遗尿病或者频尿病会用到这个方，我等一下后面再来讲。

小便自利，就好像这个泌尿系统的肾没有问题，然后这个水气输布到上面让你嘴巴不要渴的这个水道的功能也没有问题，所以基本上泌尿的肾没有问题。然后上焦的水循环没有问题。然后他又说“饮食如故”，饭吃起来感觉怎么样？照吃，好好的，那这样子中焦也没事,所以他就说病属下焦，这个下焦其实也不是严格定义的这个上腔中腔下腔的下焦了，因为如果他的病是真的是在下焦的话，他小便会不利，所以他这个下焦就是病在这些重要器官之外的，好像是更下面一点更外面一点的什么东西。

接下来他解释说这个病是怎么来的，他说“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”，这个比较不像是风湿病那种一次两次的受湿就感染，他比较是这个人出了汗，或者是处的环境是湿的，然后慢慢慢慢被这个湿冷的气啊侵进来，所以张仲景给他的病因是受冷太久，或者是淋雨没有擦干这些慢慢累积出来的，所以说来也可以算是风湿类的病，就是他好像汗孔被闭住了，然后这个寒气倒塞进来了。可是他不用附子又不用桂，然后又不用麻黄，所以跟我们的这个一般的这个风湿的打法啊有那么些不一样，所以这让肾着病变成一个很特殊的一个东西啊。

他说“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”，就是他这个人的症状，他可以下半身，所谓腰以下就是从腰到腿到脚觉得发冷，或者发痛，当然他的主证，主要的感觉应该是沉重或者行动不太爽利的那种感觉。那么这个地方他说腹重，也有的版本是说腰重，就是腰上好像挂了五千钱。那么汉代的五千钱是多重啊？现在的十八公斤。这样的一个症状，如果我们看桂林本的5-47条，他说什么？说着于经的这个寒邪会让人两腘痛，就是两个膝盖的正后方会觉得塞啊胀啊不爽。我觉得这是一个我们临床上开肾着很好用的辩证点，如果你的不舒服就是膝盖正后方那边一坨的话，那开甘干苓术汤还真的会有用哦。

所以桂林本给的辩证点跟宋本给的辩证点我们加到一起来看，就是腰部切一条线，这条线以下，你觉得发冷发重，或者腰啊腿啊有酸胀感都可以。然后第二组呢就是膝盖后面觉得塞住，卡卡的，也可以伴随腰痛或者是从这个大腿到屁股一路冷上来的身体感，那这些都还在肾着汤啊蛮好开的主证框架之中。

我们把这些主证都顺过一遍了啊，你看这个药，甘草白术各2，干姜茯苓各4。那你说干姜开到4这么重了，有一些医家会说干姜你开到4啊味道也蛮浓的了，味道那么浓的时候它就可以走到人的经脉上面去温经去了，就是有此一说。那么茯苓开到4的话，像真武汤啊，如果小便不利茯苓就会开到4，就是加减法嘛，少阴病的加减法，所以一般来讲，还是把茯苓当做是调节这个膀胱气化的药，姑且这么想。但是实际上这个药很怪，因为我们现在再稍微退开一点点来看这个方的主证，你有没有发现，这个病人他没有太明显的实质上面的肉体的清清楚楚的难过，比如说你说风湿病的病人他那个风湿是真的很痛，然后可以让人用检验的方法知道他身体哪里在发炎之类的，或者是他的关节有变形等等，但是肾着病这些东西都不多。肾着病啊，简单来说就是你如果去西医院那边，叫他检查你的肾着病，他到最后会跟你说什么，你要不要看精神科？，因为就是验不出什么名堂嘛，没有什么实质脏器的问题。

所以肾着病的甘干苓术汤，它的作用点啊，它治的那个肾脏，或者肾经我就一直觉得很奇怪，好像是象征符号替换物而已。实际上它在治的东西，以这个肾着病的症状来讲，好像是腰啊脊椎那边的这个神经，或者是神经的反射机能这些东西，就是这个人主观的觉得腿好重，这个东西不一定是实质的物质肉体的疾病。如果我们用这个角度来看肾着汤的话，它的这个药味的组合，就好像是比理中汤更加的着重在气的运行的那种调子。我从前在讲到用理中汤之类的脾胃的方来治疗男人的这个性功能问题，好像也在说其实就是脊椎后面这些神经，有一些比较重要的功能刚好在脊椎上，那个地方如果离什么脾腧胃腧比较近的话，那你就用脾胃的药，把这个背后的膀胱经的经气疏利了，这些东西搞好了的话，那就有希望好起来。

所以我觉得这个肾着汤它比较是透过中医这个腧穴跟脏腑的关联，然后，茯苓放多一些，干姜茯苓放多的话，它其实比较是走这个背后的这个太阳区块，就是膀胱经的运行的区域去处理这些事情。那么我就说，它可能到最后是处理好了一些今天的所谓的神经上面的一些问题，甚至可以上到这个眼脑那个地方，那一块地方的神经的问题。可是当它处理好了之后，你感觉，哦，我的腿轻了这样子。但是这个说法有没有瑕疵呢？我觉得还是有，因为我刚才的说法它本身的瑕疵是在于，有些人他的肾着病就是如同张仲景所说的，就居住的地方有湿气有寒气，多一证就有一证。

比如说有些人的肾着病就是到了梅雨季节的时候就发作了，那发作了就吃一帖肾着汤，吃了也就好了，这是常常有的临床案例。所以说遇到空气湿了所以发作了，吃帖肾着汤就好了，所以你把它跟湿气来相提并论也是对的,所以我们把它跟风湿看做是一个比较靠近的疾病，那也无可厚非，我只是说我不能够很确定的知道这个着于肾经着于肾，到底它的实质上的问题是什么。当然他说这个症状说什么小便自利又不渴，你就知道他并不是实质的内脏受伤。如果你是受了风寒那个肾脏直接受伤了，根本常常是尿不出来的，所以那个又不一样了。

因为肾着汤是这么的不容易了解，所以历代的注家就是也为它又开创了，也不是开创，就是又为它说了一个还蛮有名的话，应该是尤在泾，尤怡的《金匮要略新典》讲的，他说这个叫做燠土胜水法，就是说这个药味其实大部分都好像是跟脾胃比较有关系的，他就觉得好像人的肾的机能不好的话，你这个要用克水的土去处理他。

这个汤，我们一般叫这个甘干苓术汤叫肾着汤，如果你考究一点的话，甘干苓术汤并不是抢先注册登记成功的肾着汤。就是我们实际上古医书里头叫作肾着汤的还比这个方子还多一味杏仁，才叫作肾着汤。就像是从前说那个什么芍药甘草汤叫去杖汤，但是实际上还要加一味什么才是去杖汤，就是有这种名词考据上面的小小事啊。

我们来看一看这个甘干苓术汤在临床上可以怎么用?首先,如果我们假设这个病真的是走在肾经上面，其实这个假设不太妙，桂林本说那个寒邪着于经，着于心经的时候就是心经的上面在痛；着于肺经，就是肺经那一条肺经上面在痛，什么手肘外侧啊手肘内侧，那是很清楚的着在哪一条经上的。可是你说着于肾经是膝盖后面痛的话，就有一点不是那么乖乖走在那一条肾经上的感觉了，因为膝盖后面还是膀胱经走得多一点，就是肾经还是没有刚好在膝盖的正后方。可是肾着病的患者膝盖后面不舒服就是那一整坨都不舒服，所以也不知道它是不是真的是着于肾经。如果是着于经的这个理论存在的话，也有人建议说这个干姜啊不妨用炮姜，说炮过以后那个姜的气性会比较阴柔一点，比较能够去通经，就是这样子，所以有些人说肾着病的时候你用炮姜的效果比较好一点。也有老中医是喜欢在里面加一味独活来走督脉，就是用这样的方法补强这个方子的药性。

这个方子它的结构上面，里面包含了我们从前讲这个治疗肺中冷的这个快要肺萎的那个肺冷证的这个甘草干姜汤在里面，所以甘草干姜汤能做的事情，这个甘干苓术汤也有某一个层面是特别能干的。比如说我们说肺里头肺气太冷太虚的时候，人会容易小便失禁，那么这个方子到现在被拿来当做治疗小便失禁的情况成功的还蛮高的。

比如说有一个医生拿这个方子治过一个女人，不知她是什么神经功能的混乱，她只要一听到流水声就会遗尿，这样子的话，吃肾着汤可以把她止下来。如果有的人他是膀胱，这个好像不太听他的使唤，中医叫胞痹，就是我们那个水胞有麻痹的现象，就是他是小便不流畅的那种。如果体质是寒的，比如说,如果有一个兼症是他很容易天气变化就流清鼻涕的话，这个甘干苓术汤可以用。像过了童年还在尿床的用这个方子，就是过了儿童时代尿床的那还可以再加附子，所以来来去去跟人的这个泌尿的那个神经跟反射那一整套结构，现在用这个方还算是顺手的。

你说治疗这种遗尿，有效可以调整神经，推扩一点,如果这个男的有遗精的问题？那也可以，就是多多少少是帮得到的。还有像男人说遗精的话，刘渡舟也治过这个女人的带下病，就是照理说你看到这个带症好像是黄的、有点发炎、有点臭味的。可是他一把那个女人的脉说，诶，这个脉是又沉又缓啊，湿湿冷冷的体质，就知道这个即使是黄带，它也是湿冷的体质堆出来放坏掉了，既然这样的话就用肾着汤啊。

我们前面讲到这个腰腿的主观感觉的这个主证，如果顺便能够抓到一些的话，那开起来就会比较打得准，就是比较会有效。所以这个汤我就这么淡淡的讲，因为仲景方啊直到现在他的疗效都还是在推扩之中，就是我不太好意思说只有这样才能用这个方，就是如果同学在生活中看到某些状况觉得好像调子有对到的话，那就不妨来用用看，这个方子吃个一两次也是吃不坏的方啊。

《金匮要略》11-17：肾死藏，浮之坚，按之乱加转丸，益下入尺中者，死。

接下来我们看金匮的11-17条，肾脏死翘翘的时候是什么样子？我们健康的肾脉是沉而很安稳的，就肾脉通常都比较沉一点，那浮上来的话这个人阳气都是很虚了。这个沉稳的肾脉，脾胃之气还在的话它是比较有柔和的调子，如果这个人肾已经死掉了，你按上去那个肾脉就硬邦邦的。怎么说？他说才把上去浮取的时候就已经把到硬邦邦的东西了，好像太浮了一点了。“浮之坚”，按到底下？“乱加转丸”，有直接的白话解释说好像是转动的弹丸，就是好像一坨一坨的什么东西的感觉。也有人说这个按上去硬邦邦到底下有滑脉，就是滑脉有的时候你把起来也是一坨一坨的感觉，不过滑脉倒不是标准的肾死脉了，我们只是参考而已。然后他就说“益下入尺中者，死”，我们一般如果是把手腕的话，寸关尺这么定，也不会再太努力往下把，再努力往下把也没什么东西好把。可是，如果是肾脏要完蛋的话，他说你再继续往下把发现那个肾脉还一直在往下，那是这个人的阳气涣散，那个阴气这样一条绷在那边，那大概是不行了。