绝对干货 | 胫骨髓内钉半伸直位髌上入路（附手术视频）

▲长按识别二维码前往观看

谈起半伸直位，估计大家最熟悉的就是Paul Tornetta，其于1996年在CORR杂志发表了《Semiextended Position for Intramedullary Nailing of the Proximal Tibia》，首次使用了半伸直位治疗胫骨近端骨折。

但是，胫骨髓内钉半伸直位髌上入路的首次临床报道却是Roy W. Sanders，他在2014年5月份JOT杂志发表了《Semiextended Intramedullary Nailing of the Tibia Using a Suprapatellar Approach: Radiographic Results and Clinical outcomes at a Minimum of 12 Months Follow-up》，读了这篇文章，我很有感触，2014年5月，我大学毕业，那会儿人家就写出来了，这在当时应该属于新技术吧，这一两年也跟科里老师也做过此入路，回过头来在查查此技术的历史，又是一番体会。

题目：半伸直位髌上入路胫骨髓内钉的治疗：至少12个月随访的影像学结果和临床结果。

患者和方法：2007年6月至2011年1月，56处（55例患者）胫骨骨折采用经半伸直位髌上入路胫骨髓内钉治疗，术后至少1年进行放射学和临床随访复查。测量包括骨折愈合、胫骨力线、膝关节活动范围、疼痛图、疼痛评分（VAC）、功能结果（Lysholm和SF-36评分）、髌股关节（研究亚组）的术前和术后关节镜评估，术后1年随访膝关节磁共振（STIR和T2像）评价PF关节软骨。MRI由一名骨放射科医生进行复查，而关节镜则由一名运动医学医生进行评估。

结果：36例（37处骨折）患者在术后1年（12～49个月）内随访。初次手术后除2处骨折外，其余均愈合（94.6%），影像学提示畸形愈合1例（2.7%）。Lysholm膝关节平均评分为82.14分。平均SF-36生理和心理评分分别为40.8分和46.0分。患肢平均膝关节活动度为124.4度，对侧为127.2度。1例（2.7%）患者的疤痕处有轻度疼痛，但无1例患者的髌股关节或胫骨前近端有膝关节疼痛。在15名接受关节镜检查的患者中，有13名在髌骨或滑车沟处没有发现软骨改变或压力点。两名患者在手术后立即出现滑车II级软骨软化症，但这些与1年时的MRI或临床表现不符。在回顾1年的其余MRI扫描时，在没有关节镜检查的患者中，发现1个膝关节（2.7%）在髌股关节中存在Ⅱ级软骨软化症，但这与正常的临床检查无关。

结论：这是第一篇采用半伸直位经皮髌上扩大入路治疗胫骨骨折临床和影像学结果的重要文献。我们1年的研究结果表明，根据关节镜检查、1年的MRI和临床检查，该手术具有良好的胫骨力线、骨折愈合和膝关节活动范围，髌股关节很少有后遗症。更有趣的是，当以标准的方式插入胫骨髓内钉时，通常会发现胫骨前部没有疼痛。

因文中无手术入点示意图，特补充：

总结：

1.半伸位髌上入路治疗胫骨近端骨折的优点包括易于定位和获得术中图像、最小程度地软组织剥离、术后改善的骨折对线和减少畸形愈合率。多个尸体研究表明，髌下入路和髌上入路之间，对于关节内结构损伤的风险没有增加。事实上，一些文献甚至证明，由于获得入针点的准确性提高，关节内结构损伤的风险可能降低。

2.关于髌股关节损伤的可能性，由于表面接触压力增加而导致的软骨细胞损伤，存在扩髓骨碎片引起的内固定松动的风险，以及术后膝关节感染存在争议。关节镜检查评估了髌上技术髓内钉固定后的髌股关节，术后即刻未发现任何明显变化，尸体研究评估了髌股关节表面的接触压力。这些结果表明，在髓内钉插入过程中，表面压力的测量值小于记录的导致软骨细胞死亡的压力。

3.最近，有研究评估了胫骨髓内钉髌上入路后感染风险：其中有研究评估了股骨和胫骨髓内钉关节内入路后感染风险研究，有一项研究评估了髌上入路，米切尔等人回顾了139例经髌上入路应用髓内钉治疗的开放性胫骨骨折，并具体随访了患者术后是否出现膝关节感染。139例患者平均随访9个月（1～54个月），84%（n=113/139）至少随访3个月。有57名患者（41%）有Gustilo-Anderson II型损伤，64名患者（46%）有Gustilo-Anderson III型损伤；其中25名（18%）最终被认为在损伤部位感染，需要进行一系列清创并返回手术室。在这项研究中，没有任何患者的膝关节感染病例。

4.最近，Chan等人报告了一项前瞻性试验研究的结果。他们将患者随机分为髌上技术和髌下技术，并对患者进行至少1年的随访。所有髌上患者在髌股关节内固定前后均行髌股关节镜检查。在最初随机选择的42例骨折中，只有25例完成了随访（14例髌骨下骨折，11例髌骨上骨折）。结果评分无差异。关节镜检查，部分髌上组患者在髌上髓内钉置入前有髌股关节改变（11例中6例），另有3例患者在髓内钉置入后有髌股关节改变。术后1年MRI显示5例髌股关节软骨软化症患者，与关节镜检查结果或术后检查结果均无相关性，随访1年无一例患者出现髌股关节前侧疼痛。

总之，本人认为经半伸直位髌上入路治疗胫骨骨折，无论是近端还是中段骨折、远端骨折，都是一种值得推荐的入路，比传统入路更加具备优势，值得推广！

最后附上本文的手术视频：

参考文献：

1.Chan DS, Serrano-Riera R, Griffing R, et al. Suprapatellar versus infrapatellar tibial nail insertion: a prospective randomized control pilot study. J Orthop Trauma. 2016;30:130–134.

2.Eastman JG, Tseng SS, Lee MA, Yoo BJ. The retropatellar portal as an alternative site for tibial nail insertion: a cadaveric study. J Orthop Trauma. 2010;24:659–664.

3.Franke J, Hohendorff B, Alt V, Thormann U, Schnettler R. Suprapatellar nailing of tibial fractures: indications and technique. Injury. 2016;47:495–501.

Tornetta P, Collins E. Semiextended position of intramedullary nailing of the proximal tibia. Clin Orthop.1996:185–189.

4.Sanders RW, DiPasquale TG, Jordan CJ, Arrington JA, Sagi HC. Semiextended intramedullary nailing of the tibia using a suprapatellar approach: radiographic results and clinical outcomes at a minimum of 12 months follow-up. J Orthop Trauma. 2014;28(suppl) 8:S29–S39.

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

---