落伍的《内科学》

《内科学》教材已经出了九版，作为内科医生，每次新版出来我都要买一本，生怕错过了什么重要的内容。但越来越失望，教材的内容陈旧，形式古板，超稳定，与当前最佳证据脱节，完全看不到与时俱进的气象。

《内科学》讲的第一个病是上感，是最常见的一个小病，就我手头所有的第7、8、9版来看，内容基本没有变化；与记忆中的第2版似乎也差不多。几十年过去了，医学证据日新月异，何至于没有一点变化呢？老师如果不学习的话，则学生学到的就是过时甚至错误的东西。所以，不难理解，很多医生一辈子也没有搞清楚过感冒，一辈子也不会正确治疗感冒。

比如关于传播，教材不变的观点是，主要通过病人打喷嚏和含有病毒颗粒的空气飞沫传播，手接触传播是次要的。但是，越来越多的研究证明，上感包括感冒，手接触传播才是主要的，飞沫（大飞沫、小飞沫）传播是次要的。

正因为认知不同，预防的方法也有很大问题。教材说：“重在预防，隔离传染源有助于避免感染。”感冒的传染源就是病人了，难道说得一个普通感冒也要隔离？又怎么隔离？隔离多久？这些都没有说清楚，医生看到这句话要么忽略，要么自己随意发挥，危害大矣。又说：“加强锻炼、增强体质、改善营养、饮食生活规律、避免受凉和过度劳累有助于降低易感性，是预防上感最好的方法。”这些其实都是想当然，并没有坚实的证据。运动和锻炼当然是好事，但是，有多项研究证明，它并不能影响上感的发病率、严重程度和误工天数。增强体质也是一个空洞的口号，怎样增强体质？没有证据证明改善营养可以预防感冒，况且，何为改善营养？饮食生活规律自然也是一句万能的正确的废话，它与感冒有关吗？受凉与感冒的关系也没有科学证据。最后，教材还不忘加上上感流行期间戴口罩。上感与流感不同，主要是散发，四季都有，没有明显的流行期间，也从来没有那个机构会发布上感流行的公告，难道要四季戴口罩？

据UpToDate最佳证据，预防感冒被证明有效的措施只有洗手，尤其可以预防幼儿向其他人传播，这个教材里反而没有提及。同时，明确指出了益生菌、锌、维生素CDE、草药制剂、孟鲁司特等预防感冒是无效货效果不明的。和教材的空洞原则不同，这些建议含义清晰，极具操作性。

教材把急性咽扁桃体炎作为急性上感的一个类型，指出其病原体多为溶血性链球菌，其次是流感嗜血杆菌等细菌。一字不提病毒，给人的感觉，这就是一个单纯细菌感染性疾病。这是极为严重的错误，直接导致临床上急性咽扁桃体炎的抗生素滥用。

急性咽炎（包括扁桃体炎）的主要病原其实是呼吸道病毒，差不多占一半。细菌里最重要的是A组链球菌，占成人的5-25%，儿童的35-40%，这部分才建议用抗生素。还有其他的病原，如支原体、衣原体；而性传播疾病也越来越受到重视，如艾滋病毒、淋病奈瑟菌、梅毒螺旋体等，也可以引起急性咽炎。此外，还有一些非感染性因素导致的咽炎，如过敏、胃食管反流病、吸烟、空气干燥、某些药物等。所以，对急性咽扁桃体炎，你不要想得太简单了，有时候甚至还需要去追问性病史、用药史、消化病史等，不是看看喉咙就够了。内科学的误导可谓大矣！

上感的治疗教科书中也说，由于目前尚无特效抗病毒药物，以对症治疗为主。但在抗病毒药物治疗一段中却说，对于无发热、免疫功能正常、发病不超过2天的病人一般无需应用抗病毒药物。这是说有发热的超过2天的上感就要用抗病毒药物吗？真是岂有此理，要用干脆一开始就用岂不更好？

又说，对于免疫缺陷病人，可以早期常规使用（奥司他韦和利巴韦林）。奥司他韦只对流感病毒有一点点效果，虽然流感病毒也可以引起感冒样症状，这毕竟不是常规；至于利巴韦林，只对呼吸道合胞病毒有体外活性，FDA批准利巴韦林吸入剂型可以用于呼吸道合胞病毒感染。所以，对于成人感冒，你要用利巴韦林可以，先要判断有没有免疫缺陷，再确定是呼吸道合胞病毒所致的感冒，占多少呢？约5%，远不及鼻病毒（30-50%）和冠状病毒（10-15%），还得用吸入剂型，不是静脉输液。况且，利巴韦林还有致畸的严重副作用，想生一胎二胎三胎的女性以及女性的男伴，都禁用此药。至于吗？为了那一点点似有似无的疗效，冒这么大的风险，还这么麻烦。这些重要的内容，教科书里都一字未及。

关于抗菌药物，教科书惺惺作态地说，普通感冒无需使用抗生素。但接着又说，有白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可以选用抗生素。

这一段真是一塌糊涂。既然把上感分为感冒、病毒性咽炎喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜炎、咽扁桃体炎五个亚型，就应该针对每一个类型来说，前四种都是病毒感染，都不需要抗生素，而不仅仅是感冒。而且，白细胞升高、黄痰、流鼻涕也都不是细菌感染的证据。普通感冒几乎个个流鼻涕，你都用抗生素？那前面说的“无需使用”岂不是P话？

至于急性咽扁桃体炎，它的治疗重点真的不在于有没有脓苔啊！它的重点有二：一是要识别严重的咽炎，尽快积极治疗，如是否有上气道梗阻的征象（发音含糊不清、声音嘶哑、流涎和唾液汇聚、喘鸣、呼吸窘迫等）？是否有深部间隙感染征象（中度单侧咽痛、咽壁软腭或口咽底部膨出、颈部肿胀疼痛、张口困难、颈僵硬、中毒面容、穿透性口咽损伤史等）。这些情况如果不尽早识别出来，有可能危及生命。

二是要识别是否A组链球菌感染，即GAS咽炎。如果有突起咽痛、发热、扁桃体咽/悬雍垂水肿、扁桃体片状渗出、颈淋巴结炎、猩红热样皮疹和草莓舌等，需要做GAS快速抗原检测。这类的咽炎予以抗生素治疗是有益的，可以减少并发症和GAS传播。

如果想多点，还可以做HIV和性病以及非感染性疾病的识别。

所以，仅仅看白细胞和咽部脓苔，真的一点意义也没有，完全没有抓住重点嘛。

可以吐槽之处甚多，今天就谈到这里吧。总之，《内科学》真的需要引入与时俱进的时代精神，脱胎换骨才行。不然，我以后再也不买了。哼！