不解肌；而以火劫汗，伤阴致变四法
------读《尚论》学《伤寒论》-10
一法，辨阴未尽亡。
一法，辨邪所由解。
一法，不得汗，反躁，必圊血。
一法，辨脉微而数者，不可炙。
23太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满而喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。（原文111条）
风，阳也；火亦阳也。邪风更被火热助之，则血气沸腾，所以失其常度。热势弥漫，所以蒸身为黄。然阳邪盛于阳位者，尚或可从衄解，可从汗解。至于阳邪深入阴分，势必劫尽精津，所以剂颈一下不能得汗，口干咽烂，肺焦喘促，身体枯燥，小便难，大便秘，手足扰动，谵妄哕逆，乃是一团邪火內炽，真阴顷刻立尽之象，有非药力所能胜者。必其人小便尚利，阴未尽伤，始得以行驱阳救阴之治也。噫！亦危矣。
仲景以小便利一端，辨真阴之亡与未亡最细。盖水出高源，小便利，则津液不枯，肺气不逆可知也。肾以膀胱为府，小便利，则膀胱之气化行，肾水不枯可知也。
按：此证阳邪挟火 ，扰乱阴分而亡其阴，与前二条亡阳证，天渊悬绝。观阳盛欲衄，身体枯燥等语，明是失汗所致，失汗则阳必内入，何反外亡耶？注家泥阴阳俱虚竭一语，遂谓小便利者，阴未甚虚，则阳犹可回，是认可治，为回其阳，大失经旨。不知此证，急驱其阳，以存阴气之一线，尚恐不得。况可回阳以更劫其阴乎？具头汗乃阳邪上壅，下不通于阴，所以剂颈以下，不能得汗。设见衄血，则邪从衄解，头间且无汗矣。设有汗，则邪从汗解，又不衄矣。后条火邪深入，必圊血一证，亦谓身体枯燥而不得汗者，必致圊血，没有汗更不圊血矣。读古人书，全要会意，岂有得汗而加衄血、圊血之理哉！又岂有遍身无汗，而头汗亡阳之理哉！
王鸿轩：本条为太阳病误用火法。用火法以致耗阴伤阳，阴津欲竭，阳气随之欲亡之证。太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热相迫，致血气流溢失其常度，邪风与火劫两阳相熏灼。使人阴阳俱虚竭。此时性命可危，其身发黄，欲衄，小便难，身体枯燥，但头汗出，腹满而喘，口干咽烂，不大便，哕，手足躁扰，捻衣摸床，描述死状如绘。小便利者，知阴尚未绝，故可治。宜用清热泻火，滋养阴津之法救之。
24太阳病二日，反躁，反熨其背而大汗出，火热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语，十余日，振栗，自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数，及多，大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。（原文110条)
此段文义隐奥，从来注释不得其解，谨明之以畅尚论之怀。盖火邪入胃中，十余日不解，忽振栗自下利者，火邪从大肠下奔，其候本为欲解，然不解者，以从腰以下不得汗，邪虽下走，终不外走，故不解也。上条从颈以下不得熨其背而大汗出，则胃液被夺，里躁愈动，大热因复入胃，燥烦谵语，真阴有立尽之象，此时宜急以救阴也。若其人本气强健，过十余日，津液自回，忽得振栗则表邪传表，自下利则里邪传里，而营卫得通，里躁得下，此为欲解也。然必当日熨背时大汗出透周身，则今日邪解，自当上下俱彻。设腰以下不得汗，则下焦之邪必不得解，下邪闭甚故，欲小便不得，此时大便复闭亦可知矣。反呕，欲失溲者，邪气上越，下闭略松，故溲即欲失也。足下恶风，下邪未解之证也。凡大便硬者，小便当数，今为闭甚，欲小便且不可得，何得数耶？又必更俟其大便多出，则肠胃清而里燥去，津液必当大回，经气自得流通，腰下之汗皆得出透，而病方己，其后之头痛足热者，溃邪失散，以从升降而为汗，其势重，此从腰以下不得汗，其势较轻。足下恶风，见阳邪但在下也。小便不得，见阳邪闭拒阴窍也，与不得汗正同，所以大便亦硬。益见前之下利为火热急奔，火势衰减则仍硬也。反呕者，邪欲从上越也；欲失溲者，邪欲从前阴出也，皆余邪欲散之征也。胃火既减，小便当数，复不数，则津液可回。及至津之下润，则久积之大便必尽出矣。大便出多，则小便之当数者始数矣。肠胃之间，邪热既散而不持，则腰以下之得汗并可知矣。得汗，则阴分之阳邪尽从外解，然后身半以下之阴气得上，而反头痛;身半以上之阳气得下，而反足心热也。欲愈之状，尚类病状，火邪助虚，为何如哉？
舒迟远：太阳病二日反燥，必其人胃有宿燥也，法宜散表药中兼除里燥而双解之。医反去路也，然亦胃阳流布主体征，故曰谷气下流故也。
王鸿轩：太阳病二日，不应发躁而反躁者，是里有热外有寒也，宜用大青龙汤，重用石膏。是不可以用火法，而反用火熨其背，汗虽出但热更入里，外热合里热，灼干阴津，其人病情加重，由躁至躁烦谵语。延至十余日，火气逐渐衰弱，阴津复生，忽振栗，自下利者（似战汗），阳得阴而和平，此为欲解也。
这是因为由熨其背至十余日自下利之间，其人从腰以下无汗，小便也少，是阴津大失不能滋润。反呕，有大小便失禁的感觉，足下恶风而凉，是阴津不足，阴阳不谐，阳气流通不畅通隔居于身体上部。此时大便硬而不下，大便干硬不通时，小便应当次数多，反而次数不多，这还是阴津不足，阴阳不调的表现。
延至十余日，忽然小便反多，大便通畅，是阴津复生，阴阳合和，隔居在上的阳气随阴津下降。于是阳气下降而出现短暂的头痛，足心热，是阴阳调和的表现。
本条本质是误火伤津阳隔于上，在治疗时可用温病甘寒救液法。雪梨浆，五汁饮（梨汁，荸荠汁，鲜苇根汁，麦冬汁，藕汁），玉竹麦冬汤（玉竹，麦冬，沙参，生甘草）可用。
25太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁。到经不解，必清血，名为火邪。（原文114条）
火邪入胃，胃中水液多者，必奔迫下利，其渐悉如上条矣。若胃中津液素乏之人，复受火邪，则漫无可御，必加燥扰不宁，由是深入血室而圊血也。盖阳邪不从汗解，得以袭入阴中，动其阴血。倘阳邪不尽，其圊血必无止期。故申之曰名为火邪，示人以治火邪，而不治其血也。
舒迟远：火邪迫血皆无汗而致，若有汗，阳邪有其出路矣，自无迫血之事也。上条血从上逆，是风伤卫，风性上行，故欲衄。此条下趋阴窍者，是寒伤营，寒性下行，故圊血。
王鸿轩：火邪：指用火法误治使血外溢。本条是火法误治而血下迫之大便出血证。太阳病，宜用桂枝汤解肌或麻黄汤发汗，不宜用火法。今以火熏之，是误治。误用火熏，不得汗，暗指本条太阳病是属麻黄汤证之无汗，虽用火熏，汗仍不出。汗不出则邪热无处发，只得内攻，邪热入里故其人发躁。热势如此，到经必不能解，火邪迫血，下走肠间，则为圊血。这就是火邪伤人的表现。
26微数之脉，慎不可炙。因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。（原文116条前半段）
脉微而数，阴虚多热之征也。此而炙之，则虚者益虚，热者益热，不至伤残不止矣。凡病者皆然，不独伤寒宜戒也。针灸家亦识此义否？
王鸿轩：炙法伤阴。微数之脉为阴虚有热之证，慎不可用炙法。火熏之法，使人烦逆，使虚者更虚，热者更热，终使骨焦筋伤，血难复也。必致圊血，躁，痸疭。炙法虽伤阴，然而炙法发散作用较强，往往能使患者汗出过多而伤阳。又汗为心之液，汗多亡阳又多表现为心阳亡失。如112条心阳虚而兼痰饮的惊狂证；如117条心阳虚的奔豚证；118条心阳虚的虚烦躁症。还有64条的发汗过多损伤心阳的心下悸证。虽不一定是用火法，但汗多伤心阳的则一也。以下附上这几条伤心阳原文：64条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。112条：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。117条：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，炙其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。118条：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
发汗过多未必全由火法，汗多伤阳未必只伤心阳，更可伤肾阳，脾、胃，阳等。比如：82条：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。是汗多伤肾阳。122条：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷。以胃中虚冷，故吐也。是伤胃阳。66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。是伤脾阳。可见过汗伤人非止一端。其变脉变证，应根据人体当时的阴阳虚实，观其脉证，随证治之 。
所以火邪伤人，一是热入于里伤阴动血，一是迫汗外泄耗阴伤阳。能治不能治，全在阴液伤亡程度。