指南共识丨2021版ACR类风湿关节炎治疗指南建议（一）：总则及初始治疗建议
经过漫长的等待，美国风湿病学会（ACR）新版类风湿关节炎（RA）治疗指南终于在近日正式发表了。
☞原文链接在此：
https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/2021-ACR-Guideline-for-Treatment-Rheumatoid-Arthritis-Early-View.pdf。
今天先来了解新版指南中的基本原则和RA初始治疗的相关建议。有关治疗未达标时的用药调整、达标后药物的减停以及特殊人群的治疗，且听下回分解。
新版ACR RA指南共总结了44条建议（7条 “强烈建议” 和37条 “有条件建议”）。“强烈建议” 和 “有条件建议”都要求获得70%以上的专家组投票支持。“强烈建议” 指专家组对于这条建议“给临床实践中的多数患者带来的预期获益大于风险”非常有信心。反之，“有条件建议” 则是专家组对潜在获益大于风险的信心不那么充分。
这些建议有关：①改善病情抗风湿药物（DMARDs）的应用，包括传统合成DMARDs（csDMARDs）、生物类DMARDs（bDMARDs）和靶向合成DMARDs（tsDMARDs）；②糖皮质激素的应用；③DMARDs在某些高危人群中的应用（如肝病、心衰、淋巴增生性疾病，既往严重感染和非结核分支杆菌性肺病）。有关疫苗接种和非药物干预的内容将在未来的指南更新中覆盖。
指南中的一些基本原则、定义和前提列于表1。和2015版指南不同，此次的治疗建议不再区分早期或晚期RA病程，这是因为在进行治疗决策时，当前的疾病活动度、既往治疗史以及共病，在多数情况下比病程更重要。但早期诊断和治疗与预后改善有关，因此是贯穿于RA管理始终的重要原则。和其他学会的RA指南一样，ACR指南也强调，应根据患者的价值观、治疗目标、倾向和共病等，通过共同决策来开展个体化的治疗。
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表1. 指导原则 |
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RA需要早期评估，诊断和管理。 |
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治疗决策应遵循医患共同决策的过程。 |
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应根据所选用的DMARD的疗效和耐受性重新评估治疗决策，时间最短为3个月。 |
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疾病活动水平指使用ACR认可的RA疾病活动评分计算而得。 |
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指南中的建议意见针对一般RA患者人群，并假设患者对所考虑的选项没有禁忌证。 |
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建议仅限于在美国FDA获批治疗RA的DMARD。
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三联疗法指的是羟氯喹、柳氮磺胺吡啶联合甲氨蝶呤或来氟米特。 |
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严重感染是指需要静脉注射抗生素或住院治疗的感染。 |
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生物仿制药被认为等同于美国FDA批准的原研bDMARDs。 |
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有关bDMARDs的建议不包括利妥昔单抗，除非患者对TNF抑制剂应答不充分（这是为了与FDA的批准一致）或有利妥昔单抗获批治疗的淋巴增生性疾病病史。 |
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达标治疗指的是一种系统的方法，包括使用经过验证的工具频繁监测疾病活动度和调整治疗，以使疾病活动度降到最低，达到预定目标（低疾病活动度或缓解）。 |
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达标治疗的 “标” 是指疾病活动度低或缓解。 |
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患者维持达标（低疾病活动度或缓解）至少6个月，才可减停药物。 |
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剂量减少是指降低DMARD的剂量或延长给药间隔。逐步停用DMARD的定义是逐渐降低DMARD的剂量，然后停药。 |
†因为阿那白滞素在RA中应用较少，故未纳入指南讨论。
DMARD初治患者的初始治疗（表2）
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表2. DMARD初治患者的初始治疗 |
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DMARD初治、中高疾病活动度患者的初始治疗
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DMARD初治、低疾病活动度患者的初始治疗
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DMARD经治但甲氨蝶呤初治、中高疾病活动度患者的初始治疗#
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#这个人群的其他建议同DMARD初治人群。
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表3. 甲氨蝶呤的给药 |
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对开始应用甲氨蝶呤治疗的患者，有条件建议口服甲氨蝶呤而非皮下注射。 |
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有条件建议甲氨蝶呤的起始剂量为至少15 mg/周而非<15 mg/周，或在4~6周内滴定到这个水平。† |
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对于不能耐受甲氨蝶呤每周给药的患者，有条件建议将每周剂量在24小时内分次服用或皮下注射甲氨蝶呤和（或）增加叶酸剂量，而非换用其他DMARD。 |
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对于口服甲氨蝶呤治疗不达标的患者，有条件建议选择皮下注射甲氨蝶呤而非加用或换用其他DMARD。 |
†：这个建议仅针对起始应用甲氨蝶呤，并非限制后续应用过程中的加量（加量常会增加疗效）。