【病案分享】察时观象，五运六气就该这么用！
宜兴中医院仝芳洁提供
患者陆某，女性，生于1957年6月14。2014年8月就诊。
主诉：阵发性胸闷，心悸，多年，加重一月余。
发时需卧床休息，伴有失眠。体态丰隆，活动后身重乏力加重，纳可，二便调。舌苔薄白腻略紫，脉左寸无，关尺沉弦细，右沉弦细。
诊疗过程
一诊：保元汤合归脾汤，七付。
二诊：服药后未进寸功，仔细问诊，胸闷心悸，心沉，失眠，易醒于夜半2点左右，醒后不易复睡。余症从前，处乌梅丸，按原方比例，进七付。
三诊：药后眠可，胸闷，心悸大减，神清面悦，左寸脉沉微短似有若无。右沉弦细。此外，胸闷心悸于下午2点发作，发时要卧床休息需一小时余方可缓。
我思之处桂枝去芍药汤加附子，嘱中午顿服，夜服乌梅丸（改丸服用）。后效佳，随访未作。
按语：
观察患者发病的时间规律是临床使用运气理论的重要环节。在日周期、年周期方面都存在“五运更立”、六气周流的过程。而“六经欲解时”正是日周期中的重要抓手。
案中夜半2点左右恰属厥阴欲解时，下午2点则为太阳欲解时，故从厥阴、太阳而治，有覆杯而愈之效。
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靖江市汲圣堂陶秋莲提供
陈左，9岁，辛卯年（2011）二之气生，2020年6月24日（庚子三之气）初诊。
因“周身双手红斑样皮疹反复发作2年，再发3天”就诊。全身布满鲜红色斑疹，无瘙痒无疼痛，平素鼻塞、流清涕，大便干燥难解，小便正常，纳寐可。舌尖红质胖苔白腻，脉沉细。鼻炎病史5年，4年前患有肺炎，已愈。
诊疗过程
予以泻黄散合五味子汤免煎颗粒3剂，三天症状基本消失，鼻炎好转大半。继续予以五味子汤7剂善后，所有症状消失，痊愈。
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泻黄散《小儿药证直诀》：藿香叶(21克) 山栀仁(3克)石膏(15克)甘草(9克)防风(120克)藿香叶(21克) 山栀仁(3克)石膏(15克)甘草(9克)防风(120克)
主治：脾经伏火。
五味子汤《三因司天方》：五味子15 巴戟天 20 鹿角片6 制附片6 厚杜仲10 熟地黄30 砂仁3 山萸肉15 生姜片10
主治：六辛年，水运不及，湿乃大行。
左为治疗前，右为治疗后
按语
患者发病时间结合征象辨为少阴即太阳，患者发病时间主客气关系为少阴君火加临少阳相火，火盛则水气来复。少阴从本从标，少阴从本为火，予泻黄散清之，少阴从标为寒，结合患者辛年出生，辛年为水运不及之年，故本病案予以六辛年五味子汤。不仅皮肤症状消失，慢性鼻炎症状亦消失。反思本例患者没有明显的瘙痒，若单用五味子汤亦可一试。
在运气理论中，六气之间的胜复关系相对较为复杂，能以象为察，握机于先，方可效如桴鼓。
无锡市中医医院周亚红提供
患者高某戊辰年出生，2020-05-30 初诊。
主诉：未避孕一年余未孕。
现病史：pcos病史，月经稀发，1-3月不等，未避孕一年未孕，妇幼促排卵3次，均有成熟卵泡排出未孕。输卵管造影提示双角子宫,三维彩超提示弓形子宫。男方精液常规正常。lmp5-26,经量中，5天干净。全身散在皮疹,瘙痒,大便偏稀，手足冷，乏力，舌淡有裂纹苔水滑双脉细沉。
生育史：0-0-0-0
既往史：无。
西医诊断：不孕病、多囊卵巢综合征、子宫畸形
中医诊断：不孕症——脾肾阳虚
病机：脾肾阳虚，痰浊瘀阻，精卵发育受阻，不能孕育。
诊疗过程
一诊处理：
1：开阖枢六气针，取太阳、厥阴、太阴
2：中药予辰戌之岁静顺汤治之
木瓜10g 牛膝10g 茯苓10g 干姜5g
炒诃子肉10g [先煎]黑顺片 6g 甘草 5g 防风 10g
再诊：
病史同前， lmp5-26,经量中，5天干净。诉大便溏好转，手脚冷好转，皮肤瘙痒时有发作，脚酸乏力，舌淡有裂纹苔水滑双脉细沉。B超提示PCO，内膜薄，未见优势卵泡
继续以静顺汤合牛膝木瓜汤。
再诊：
lmp5-26,经量中，基本干净。散在皮疹,瘙痒,舌淡红有裂纹脉细沉，服药手脚冷好转，大便稀较前好转。
再诊：
散在皮疹,瘙痒,无拉丝白带，口干，舌淡红有裂纹脉细沉。更方：乌梅丸。
醋乌梅30g 干姜5g 花椒3g 桂枝 10g
当归5g 细辛3g 盐黄柏 3g 黄连 9g
炒党参10g [先煎]黑顺片 9g
07-13 复诊：可见拉丝白带，BBT上升，舌脉同前，继服乌梅丸一周后患者查血HCG上升，开始进行保胎治疗。
按语
患者戊辰年出生，太阳寒水司天、太阴湿土在泉。《三因司天方》中云：太阳司天之岁，寒临太虚，阳气不令，正民病寒湿之会也；病身热头痛，呕吐，气郁中满，瞀闷少气，足痿，注下赤白，肌腠疮疡，发为痈疽。”
静顺汤为太阳寒水而设，其中防风通行十二经，合附子以逐表里之寒湿，即以温太阳之经。木瓜酸可入脾之血分，合炮姜以熙太阴之阳。茯苓，牛膝引附子专达下焦。甘草、防风，引炮姜上行脾土。复诃子之酸温，醒胃助脾之运，且敛摄肺金，恐辛热之僭上刑金也。
后患者出现口干，诊者考虑有厥阴出少阳之意，予厥阴用方乌梅丸收功，一者察其象，二者视其势，两者结合共奏“天人相应”之功。
结语
很多人初学运气学说之时往往将思维局限于其中的格局推算，其实观察患者发病周期、病象均有一定关系，根据象来应证运气之格局，同时考虑其中的升降出入，方在临床可获全效。