浦江脑血管病专栏丨颈动脉蹼导致急性颈动脉闭塞取栓，不可忽视的“蹼”
本期浦江脑血管专栏由上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科赵兵副主任医师为您带来：颈动脉蹼导致急性颈动脉闭塞取栓，不可忽视的“蹼”一例，欢迎阅读、分享！
病史简介
患者信息：
患者简介：
男，68岁。
主诉：
因“突发言语不清伴左侧肢体无力90分钟”入院。
简要病史：
患者90分钟前突发言语不清伴左侧肢体无力，无恶心呕吐，无肢体抽搐，急救车送入我院卒中绿色通道，患者急诊头颅CT未见明显脑出血，CT未见脑内出血，ASPECT评分8分，CTA血管成像显示右侧颈内动脉全程闭塞，右侧大脑中动脉M1段闭塞，急诊心电图正常心率，考虑急性脑梗死，急诊静脉溶栓同时，启动动脉机械取栓治疗，患者自起病以来，意识模糊，小便失禁。
入院查体情况：
NHISS评分 18分，言语不清，左侧面瘫，双瞳等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，右侧上肢肌力5级，右侧下肢肌力5级，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力0级，左侧肌张力减低，肢体疼痛屈曲反应。
术前急诊影像学检查：
发病时间6小时时间窗内，单纯头颅CTA扫描，CT未见脑出血，床突段可见高密度征（红色圆形虚线），CTA薄层可见右侧颈动脉海绵窦及床突上端未见造影剂充盈（红色箭头），CTA重建图像可见颈动脉全程闭塞，未见远端影像（图1）。
治疗经过
术前准备：
患者急性脑梗死，前循环大血管闭塞，建议行静脉溶栓桥接动脉机械取栓，急诊送入神经外科DSA导管室造影并动脉取栓治疗。
术中涉及介入器械选择：
带Y阀6F长鞘、6F-132中间取栓导管、Transend EX Platinum微导丝，Rebar-18微导管、考虑长段高负荷血栓选择Platinum-Solitaire 6×40mm取栓支架。
手术操作流程：
取栓手术过程，全麻成功，留置6F长鞘并通过5F125MPA导管送至颈总动脉，通过长鞘造影正侧位提示：右侧颈动脉起始部狭窄见造影剂充盈滞留（白色箭头），静脉期颈动脉眼动脉以远端完全闭塞（红色箭头）（图2）。
长鞘路图下依次将中间导管、长鞘通过狭窄段，J形微导丝引导微导管到达大脑中动脉M2段，并释放支架行第一次取栓，可见血栓在颈动脉末端T分叉，血栓长段且负荷重（白色圆形虚线）（图3）。
再次从M1远段、近端分别行第二次、第三次及第四次取栓，见栓子迁移至大脑前动脉前1/3段（黄色箭头），再次行大脑前动脉第五次取栓（图4）。
术后即刻同侧及对侧造影提示血流再通mTICI分级3级（图5）。
再次评估颈动脉起始部狭窄病变，3D旋转及动态造影明确病变为颈动脉蹼（红色圆形虚线），iflow血流未见影响（图6），血流无受限，考虑二期治疗。
术后血栓病理提示：
混合血栓伴变性。
术后恢复情况及治疗方案：
患者术后24h NHISS评分4分 左侧面瘫，言语尚清楚，对答切题，左侧上肢肌力3及，下肢肌力5级，术后4天头颅CT平扫提示右额颞梗死改变(红色箭头)，CTP提示CBV、CBF、TTP及MTT双侧对侧，未见灌注异常（图6）；术后15天转入康复医院进一步康复，颈动脉蹼二期行CAS或CEA治疗。
病例总结
颈动脉蹼是少见的颈动脉病理性结构改变，非动脉粥样硬化疾病，病因尚未明确，多见于青中年女性，是隐源性脑卒中的风险因素之一。颈动脉蹼多见颈内动脉起始部后壁管腔内薄层突出物，可以通过CTA、DSA和超声诊断出来。Coutinho等[1]报道每13例病因不明的缺血性卒中中，存在1例颈动脉蹼。关于颈动脉蹼导致急性大血管闭塞的病例报道较少。
颈动脉蹼与缺血性卒中的机制不明确。目前主要认为颈动脉蹼结构突向腔内，导致血流局部湍流，血液淤滞引起血栓形成，血栓负荷重易引起栓子脱落导致远端血管闭塞[2]（图7）。关于引起急性大血管闭塞的栓塞事件，在本例中病理结果提示混合性血栓并变性，也提示栓子可能是变性机化的血栓，比心源性栓子的支架拉栓的机械强度要低。
颈动脉蹼血栓形成的病理结构：局部血流呈血流淤滞，引起血栓形成，CTA可见颈动脉蹼及其血栓形成，蓝色箭头为颈动脉蹼，白色箭头为血栓形成，图片来源于Kim SJ, et al. JAMA Neurol. 2019 Mar 1;76(3):355-361。
颈动脉蹼的治疗主要包括：
抗血小板药物治疗、颈动脉内膜剥脱或颈动脉支架成形术，单纯药物治疗无法降低卒中复发事件。对于本例急诊未采取支架成形的主要原因：
颈动脉蹼的结构未导致颈动脉重度狭窄，远端血流未明显受限；
术中多次取栓手术操作时间长，术后可能发生症状性脑出血或梗死后脑出血的改变，导致支架术后抗栓及其抗血小板药物治疗的矛盾；在连续观察10Min后，血流完全再通，终止手术。
病历小结：
颈动脉蹼是导致缺血性脑卒中的重要风险，可导致大血管急性闭塞，临床中不宜忽视。早期发现并积极手术治疗，有助于预防卒中事件的发生及降低卒中复发的风险，但是颈动脉蹼的病因、流行病学及其大规模研究相对较少，最佳的治疗策略尚存定论，需要进一步研究。
参考文献：
1.Coutinho JM, Derkatch S, Potvin AR, Tomlinson G, Casaubon LK, Silver FL, Mandell DM. Carotid artery web and ischemic stroke: A case-control study. Neurology. 2017 Jan 3;88(1):65-69
Kim SJ, Nogueira RG, Haussen DC. Current Understanding and Gaps in Research of Carotid Webs in Ischemic Strokes: A Review. JAMA Neurol. 2019 Mar 1;76(3):355-361
术者简介
赵兵
上海交通大学医学院附属仁济医院
副主任医师，医学博士，博士后，上海交通大学医学院“双百人”计划，上海浦江人才计划留学人员，首都医科大学北京天坛医院神经外科博士，美国梅奥医院神经外科博士后，Barrow Neurological Institute神经外科访问学者。临床主要擅长：复杂脑动脉瘤介入与外科治疗、烟雾病搭桥、颈动脉及颅内动脉狭窄或闭塞、脑血管畸形等脑血管病的介入和显微外科。主要研究方向：未破裂脑动脉瘤破裂风险评估及治疗，脑脉瘤破裂的基础与临床研究，主要科研项目5项，参编著作4部，发表SCI论文40余篇，获省部级科技奖2项。