下肢血管超声检查及诊断思路(上）

一、怎么检查

下肢血管解剖

仰卧位：下肢外展、

下肢动脉解剖图：

下肢静脉解剖图：

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检查体位

仰卧位：下肢外展、外旋约45度；膝关节稍弯曲。

坐位或者站立位：用于静脉血管检查的补充，当卧位静脉血管充盈不佳时可采用。

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超声检查方法

多点检查法——筛查

连续扫查法

检查顺序：按血管走行检查；先横后纵；

先黑后彩；二维彩色血流显像 频谱。

静脉检查压一压，不能压瘪为血栓；

怀疑静脉瓣功能不全：乏氏试验及挤压试验不可少。

股总动、静脉

股浅动、静脉的检查

股浅动静脉

腘动静脉的检查

从小腿内侧检查胫后及腓动静脉

右侧胫后及腓动静脉

左胫后及腓动静脉

胫前动、静脉

腓动、静脉

正常交通静脉——血流方向由浅入深。

查什么

下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%，随着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70岁以上人群的发病率在10%-20%。

2000年泛大西洋协作组（TASC）报告间歇性跛行的发生率为0.6%-9.2%，其中约5%-10%发展为严重下肢缺血（CLI）。 

高危因素：高血脂、高血压、糖尿病和吸烟等。

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下肢动脉粥样硬化闭塞

二维超声观察的内容

血管壁：三层膜结构  观察斑块情况

血管腔：有无狭窄；有无血栓。

二维超声

正常动脉三层膜结构

内－中膜增厚 ：最大IMT、平均IMT，股动脉参照颈动脉。

二维超声观察的内容（斑块分类）

1）根据斑块声学特征：

①均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块。

②不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低回声。

2）根据斑块形态学特征：

①规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则。

②不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，局部组织缺损，形成 “火山口 '样缺损。

内膜的微小钙化

腘动脉

胫前动脉

中膜的钙化：多见于CRF 、DM

观察斑块情况

血管腔：狭窄、闭塞

彩色多普勒超声

正常下肢动脉血流

动脉狭窄

动脉闭塞、侧支开放

闭塞的判断要注意多角度观察

脉冲多普勒超声

四肢动脉频谱变化

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动脉狭窄的诊断

狭窄处流速增高：PSV、EDV、PSV－Ratio

狭窄即后段血流紊乱

狭窄近心端的搏动性改变（若侧枝代偿较好则不明显）

狭窄远心端的搏动性改变

继发效应（侧枝循环）

四肢动脉狭窄程度的多普勒诊断标准（Cossman等）

	PSV（cm/s）	PSV Ratio
正常	< 150	<1.5
30～49％	150－200	1.5－2.0
50～75％	200－400	2－4
75－99％	>400	>4
闭塞	测不到血流

以上适合于单处狭窄，多处狭窄最好采用峰值流速比，流速标准不适合。也可将其分为<50%、>50%及闭塞几个等级。

股浅动脉狭窄率：75－99％

狭窄处Vp:652cm/s

狭窄前Vp:137cm/s

诊断思路(临床思维）

超声检查要先想到，才会手到!  临床思维：要具有根据现有的信息合理推断的能力！！！怎么获得现有的信息（临床+超声）?

“望”——查看患者肢体；

“问”——询问病史；

“闻”——认真听患者叙说；

“切”——扪肢体感觉温度、肿胀等。

PAD严重危害患者健康—病在腿，险在心脑！

PAD患者常表现为两种情况：管腔狭窄早期：以行走时出现疼痛为特征的间歇性跛行；

随着狭窄的加重：静息痛、丧失行走能力、伴随组织坏死与溃疡发生 为特点的危重肢体缺血(CLI)。

CLI的预后极差，5年生存率仅为50％或更低；

CLI的治疗不仅仅是缓解症状、改善受累肢体的功能和防止截肢，更要预防心脑血管事件发生。

间歇跛行 (intermittent claudication)：

（1）下肢疼痛的发生特点：

① 步行一段距离时发生下肢疼痛，疼痛总是累及一 个功能肌肉单位（如小腿、臀部、大腿等），以小腿肌群疼痛最常见。

② 表现为典型的“行走——疼痛——休息——缓解”的重复规律，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当。

③ 病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。

（2）症状与病变部位：

①行走时小腿不适，休息时减轻：提示股浅动脉狭窄或阻塞；

②大腿和小腿疼痛：提示髂股动脉狭窄或阻塞；

③髋部和臀部疼痛：提示主髂动脉狭窄或阻塞；

④男性有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失时，提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞；

⑤臀部和大腿跛行首发，持续行走累及小腿：提示肾下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变；

⑥臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流入道和流出道病变。

·

LEAD严重程度临床分期Fontaine法和Rutherford法

病例1  

男  56岁 2型DM, 糖尿病足（双足0级）。发现血糖升高12年，行走时右下肢疼痛2年，被当做椎间盘突出治疗2年。跛行距离100－200m。ABI:   R :0.29 L:0.97。临床医生要求查下肢动脉US。

股动脉这样的频谱意味着什么？？？

CT:右侧髂总及髂外动脉可见管壁钙化，增强后右侧髂总肌髂外动脉未见造影剂充盈，长度约15cm，考虑血栓形成可能性大，必要时MRI检查。

DSA：右侧髂动脉节段性闭塞,周围侧枝血管形成。

手术名称：右侧股动脉切开取栓＋内膜剥脱成形术。

US：右侧髂动脉闭塞术后：右侧髂动脉再通，右下肢血供较术前明显改善。

随访：该患者术后3年，现行走后出现左侧臀部酸痛，什么原因？？?

我院US检查，第一次仅提示腹主动脉及髂动脉粥样硬化斑。

第二次检查：除斑块外，还发现双侧髂内动脉闭塞。

上图为右侧髂内、外动脉

下图为左侧髂内、外动脉

病例2  

性别：男  年龄：69岁

发现血糖升高20年，右足红肿 2+月， 右足1、2趾发黑2月，右足第5趾破溃1+月，加重7天。

血管彩超

·双下肢动脉粥样硬化，双侧股动脉及腘动脉未见狭窄，双侧胫前动脉节段性闭塞，双侧胫后动脉及腓动脉多节段狭窄。

· 右侧大隐静脉上段管壁增厚伴钙化，左侧大隐静脉小腿段管径较细，双侧股总静脉反流。

髂动脉、股动脉未见异常

胫前动脉闭塞，胫后动脉及腓动脉狭窄。

介入治疗：右股动脉显影好，右胫腓动脉多处狭窄，右胫前动脉部分闭塞，右胫后动脉上1/2段狭窄，右侧足底动脉通过侧支循环部分显影，右侧足背动脉未显影。用导丝通过右胫后动脉狭窄段入右足底动脉，用3mm*100mm球囊扩张狭窄段，术毕造影复查狭窄段扩张良好，右小腿血流明显改善。

动脉疾病术后检查

1.血管旁路分类:

股-腘动脉旁路移植术

股-胫动脉旁路移植术

腘-胫动脉旁路移植术

主-髂动脉旁路移植术

主-股动脉旁路移植术

腋－股动脉旁路移植

股－股动脉旁路移植术

动脉疾病术后检查移植材料分类

自体血管:  倒置自体静脉;原位自体静脉;自体动脉-桡动脉.

人造血管:聚四乙烯(PTFE);带支撑环的聚四乙烯 ;涤沦(Dacron)

大隐静脉动脉化手术后：大隐静脉与腘动脉吻合口

来源：四川大学华西医院超声科