复杂区域疼痛综合征(CRPS)
KEYPOINT
1. 复杂区域疼痛综合征 (CRPS)是难治性神经病理性疼痛疾病之一，其发生机制仍不清楚。目前认为是多种因素共同作用的结果；
2. CRPS有两种类型：CRPS 1-反射性交感神经营养不良，无神经损伤；CRPS 2-灼痛，有神经损伤；
3. “Budapest Criteria”---布达佩斯标准是CRPS诊断的现行标准，保持较高的敏感性，他们大大提高了诊断标准的特异性；
4. CRPS的治疗需要多科医师（如心理医师、内科医师、神经科医师和疼痛科）之间的密切合作有助于提高疗效，主要通过物理/康复治疗、心理治疗、神经性疼痛药物治疗的组合进行，抗炎药和介入治疗；
5. 许多用于治疗CRP的药物都是基于它们在治疗神经病理性疼痛方面的疗效，如果其他治疗失败，患者适应症明显，就应尽早介入治疗（如交感神经阻滞、脊髓刺激、背根神经节刺激）。
复杂区域性疼痛综合征Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)在脊柱手术后已有报道，但其在脊柱手术后的发生率尚不清楚。
本研究共有35名患者（18名女性和17名男性）被纳入研究。所有患者均在CRPS（Ⅰ或Ⅱ）诊断下接受治疗。诊断时的平均年龄为47.7岁。18例上肢受累，17例下肢受累。27名患者有CRPS I，8名患者有CRPS II。其中6名患者在CRPS症状出现前平均5天（范围1-14天）接受过脊柱手术，且在CRPS症状出现前没有其他创伤。其中有5人曾接受过腰椎手术，出现下肢CRPS。1例颈脊椎病，出现上肢CRPS。6例脊柱手术患者中3例完全缓解，2例部分缓解，1例无缓解。
结论认为CRPS是脊柱手术后罕见的并发症，但在近三分之一的病例中，脊柱手术先于下肢CRPS的发生。CRPS的典型症状在脊柱手术后2周内出现。
认识及定义
复杂区域疼痛综合征过去被认为是自主功能紊乱综合征，名词有反射性交感神经失调、灼痛、创伤后疼痛综合征、营养失调、神经血管反射失调、创伤后遗神经痛、交感神经痛、肩－手综合征等。
1994年国际疼痛学会采用 “复杂区域疼痛综合征”来描述与泌汗分泌和血管收缩改变相关的慢性区域性疼痛不适。
目前定义：一种继发于创伤等伤害性事件后疼痛综合征，包括区域性疼痛，感觉改变（如痛觉超敏），温度异常，泌汗分泌异常，皮肤颜色改变和水肿。
复杂区域疼痛综合征是难治性神经病理性疼痛疾病之一，其发生机制仍不清楚。目前认为，复杂区域疼痛综合征的产生和维持是多种因素共同作用的结果。
分类和诊断标准
（一）1994年国际疼痛学会制定了复杂区域疼痛综合征的诊断标准，复杂区域疼痛综合征有两种类型（诊断标准特异性低，常导致误诊）：
Ⅰ型复杂区域疼痛综合征 (反射性交感神经营养不良）：
1.具有初始的伤害性时间或引起活动受限的原因。
2.持续性疼痛、感觉异常或痛觉过敏，与任何刺激不成比例。
3.疼痛区域出现水肿、皮肤血流改变，或泌汗分泌异常。
4.排除引起同等程度疼痛和功能障碍的其他情况。
诊断必须符合2～4条标准。
Ⅱ型复杂区域疼痛综合征（灼痛）：
1.神经损伤后出现持续性疼痛、感觉异常或痛觉过敏，但不一定局限于受损神经的分布区。
2.疼痛区域出现水肿、皮肤血流改变，或泌汗分泌异常。
3.排除引起同等程度疼痛和功能障碍的其他情况。诊断必须符合所有标准。
（二）“Budapest Criteria”
2003年，制定了一套新的诊断标准，现称为“Budapest Criteria”---布达佩斯标准，这是CRPS诊断的现行标准。这些标准仍然对CRPS保持较高的敏感性，他们大大提高了诊断标准的特异性。
具有以下4项每1项中至少1个症状：
1.感觉：触觉过敏。
2.血管运动：温度不对称，和/或皮肤颜色改变，和/或皮肤颜色不对称。
3.泌汗分泌/水肿：水肿，和/或发汗改变，和/或发汗不对称。
4.运动/营养：运动幅度降低，和/或运动动能障碍（肌无力、颤抖、肌张力异常），和/或营养改变（毛发、指甲、皮肤）。
具有以下2项或2项以上中至少1个体征：
1.感觉：痛觉过敏（针刺），和/或触觉过敏（轻触）。
2.血管运动：温度不对称，和/或皮肤颜色改变，和/或皮肤颜色不对称。
3.泌汗分泌/水肿：水肿，和/或发汗改变，和/或发汗不对称。
4.运动/营养：运动幅度降低，和/或运动动能障碍（肌无力、颤抖、肌张力异常），和/或营养改变（毛发、指甲、皮肤）。
（三）为了进一步量化疾病的严重程度，2010年，Harden和同事制定了CRPS严重程度评分（CSS）。它包括17种不同的CRPS症状，每种症状各得1分。更高的分数不仅显示出与疼痛增加和功能受限正相关，而且还被用作跟踪CRPS患者对治疗的反应的指标。
流行病学
复杂区域疼痛综合征平均发病年龄36-46岁，以女性居多（60％-81％）。上肢的发生率为44％-61％，下肢为39％-51％。引起复杂区域疼痛综合征的病因：骨折占16％-46％，韧带拉伤或扭伤占10％-29％，手术后占3％-24％, 挫伤和挤压伤占8％-18％, 病因不清占2％-17％。
临床表现
1、感觉系统症状和体征
主要表现为难以忍受的疼痛和痛觉过敏。大多数患者疼痛为烧灼样，钻心样，针刺样或发射性并定位于深部组织。痛觉过敏常由机械刺激、关节活动和暴露于冷环境诱发，异常疼痛由非伤害性触觉刺激诱发。感觉缺失较常见。
2、自主系统症状和体征
主要表现血管运动或泌汗功能改变。多数患者出现患肢水肿，可由负重、疼痛刺激、温度改变和流体静水压所加重。患肢与对侧正常肢体的温差超过1 ℃。59％的患者都有发汗障碍，其中94％发汗增加。患侧皮肤区域颜色可为蓝色、紫色或苍白。
3、运动系统和营养障碍症状和体征
运动功能障碍包括虚弱、活动度降低、震颤、肌张力异常和肌阵挛。肌力常常降低。患者也可出现肌张力异常和肌阵挛。营养障碍常表现为患肢指甲和毛发的异常减少或增多、过度角化和皮肤菲薄。
4、肌筋膜功能失调
大多数病例（56％-60％）存在肌筋膜功能失调，尤其是上肢受累时，且与病程相关。
评估标准
1、疼痛评估
疼痛评估是至关重要的。大多数临床研究把单次视觉模拟评分作为主要的疼痛评定标准。
2、皮肤温度评估
Schurman 等用红外线热能相机测量比较患侧手指与对侧相应手指的皮肤温度发现，仅在42％的复杂区域疼痛综合征I型患者中观察到了患侧与健侧有系统温差（>1℃）。
他们认为，在热平衡环境中，复杂区域疼痛综合征 I型患者中可能存在系统温差。但这由于缺乏特异性而不能作为诊断依据。
3、运动评估
肌电图和神经传导也被用来测试运动功能。
4、自主功能评估
自主功能可通过水肿分级（5分量表：无水肿、局部水肿、局部严重水肿、全身水肿、全身严重水肿）、皮肤温度和颜色变化以及排汗情况来评价。
泌汗功能可通过发汗试验来评估。定量的泌汗轴突反射试验是通过乙酰胆碱诱发出汗来评估局部的自主功能，而温度调节发汗试验是定性评估由体温升高引起的局部发汗功能。
临床治疗
由于复杂区域疼痛综合征的疼痛机制还不清楚，治疗十分困难。多科医师（如心理医师、内科医师、肿瘤科医师、神经科医师和疼痛药物顾问）之间的密切合作有助于提高疗效；
· CRPS的治疗主要通过物理/康复治疗、心理治疗、神经性疼痛药物治疗的组合进行，抗炎药和介入治疗；
· 许多用于治疗CRP的药物都是基于它们在治疗神经病理性疼痛方面的疗效。
（一）康复/理疗 康复是复杂区域疼痛综合征治疗的基石。理疗、疼痛治疗和心理治疗将有利于康复的进程。
1.充分镇痛、鼓励和教育患者对疾病过程的认识。
2.增加患者柔韧性：先从轻微的主动运动范围开始，需要拉伸、加强和姿势校正，必要时需扳机点注射、电刺激和肌松剂。控制浮肿需要抬高患处、逆行按摩和使用Jobst加压泵。
3.功能锻炼：包括负重、摩擦技能、等长加强、有氧锻炼和体位正常化。
（二）疼痛治疗
1、药物治疗
· 使用神经性疼痛药物治疗CRPS的基础是它们在治疗其他神经性疾病方面的有效性。有证据表明加巴喷丁对缓解CRPS患者疼痛有效；
· 2016年发表了阿米替林与加巴喷丁治疗儿童CRPS I的随机对照试验，这两种药物在减轻疼痛强度和改善睡眠方面都是有效的；
· 其他三环类抗抑郁药。
· 非甾体抗炎药是一类通过抑制环氧化酶-1和-2发挥作用，导致促进炎症的前列腺素总体减少。这可以导致整体的抗炎作用和减轻疼痛；
· 数据支持短期的皮质类固醇治疗可能是有益的对于CRPS早期有明显炎症反应的患者；
· 双膦酸盐能降低住院病人的疼痛但也还需要进一步的研究。
2、交感神经阻滞
CRPS的病理生理学被认为与患肢的自主神经失调和儿茶酚胺的过度反应有关，儿茶酚胺会导致疼痛。
介入性疼痛医师通常会使用交感神经阻滞（SNB）作为缓解CRPS患者疼痛的手段。下肢CRPS患者将进行腰交感神经阻滞，上肢CRPS患者将进行星状神经节阻滞。神经阻滞通常随着患肢温度的升高。
3、脊髓刺激
脊髓刺激（SCS）可以掩盖疼痛的感觉，从而减轻疼痛感。SCS治疗混合性神经病/伤害性和神经病的证据/神经根性疼痛状况，如腰椎手术失败综合征和CRPS。
4.背根神经节刺激
· 背根神经节（DRG）电刺激是一种新兴的电刺激技术。DRG刺激可能被证明是CRPS更优越的神经调节选择，因为DRG可以针对四肢的特定疼痛区域。安全性和有效性似乎与SCS相似，甚至优于SCS。
· 交感神经切除术：常规复杂区域疼痛综合征治疗方法无效的复杂区域疼痛综合征患者可考虑手术或实验性治疗。对交感维持性疼痛患者应先考虑射频和神经毁损手术。
总之， 由于复杂区域疼痛综合征的疼痛机制还不清楚，治疗十分困难。多科医师（如外科、疼痛、心理、神经、康复、药学科等）之间的密切合作有助于提高疗效；如果其他治疗失败，患者适应症明显，就应尽早神经介入调节。
审稿：王庆德
供稿/编辑：张振辉
1、Wolter T , Kn?Ller S M , Rommel O . Complex Regional Pain Syndrome following Spine Surgery: Clinical and Prognostic Implications[J]. European Neurology, 2012, 68(1):52-58
2、[1] Harden R N , Bruehl S , Perez R , et al. Validation of proposed diagnostic criteria (the 'Budapest Criteria') for Complex Regional Pain Syndrome[J]. Pain, 2010, 150(2):268-274.