慢性萎缩性胃炎治疗的新思路——中医中药治疗
本文纯为科普之用，所涉及的药物及用药方案，仅作为临床医生之参考，不得作为处方使用，普通患者慎勿擅自用药。
慢性萎缩性胃炎是一种多致病因素的消化系统慢性疾病，以“胃固有腺体的丧失”为特点，公认为一种胃癌前状态。
尤其是对于伴随有肠化生、不典型增生等组织学改变者，被以为是重要的胃癌的癌前病变。
我国目前慢性萎缩性胃炎的患病率较高，且患病率随年龄的增长而升高，与胃癌的发病率呈正相关。
因此，对于萎缩性胃炎，改善症状、促进组织学逆转一直是医生们追求的目标。西药治疗仍是目前常用治疗手段。
但是，人们发现，对于慢性萎缩性胃炎，在根除幽门螺旋杆菌后，医生往往只交代两条：
第一，改善生活习惯，第二，定期复查胃镜，发现问题及时处理。
有的医生建议，没有症状不需要治疗，貌似西医对该病的治疗走进了死胡同，只有“等”的手段了，等到发生了中、重度不典型增生，才内镜下治疗。
一、西医西药的治疗现状
2017年发布的《中国慢性胃炎共识意见》建议指出：
慢性胃炎的治疗目的是去除病因、缓解症状和改善胃黏膜组织学；
无症状、Hp阴性的慢性非萎缩性胃炎无需特殊治疗；
但对慢性萎缩性胃炎，特别是严重的慢性萎缩性胃炎或伴有上皮内瘤变者应注意预防其恶变。
因此，目前该《共识》建议的药物治疗方法有：
1.Hp阳性者应根除幽门螺杆菌（Hp）
我国第五次Hp感染处理共识推荐铋剂四联方案（铋剂+PPI+2种抗菌药物）用于临床一线治疗，Hp根除率较三联疗法显著提高。
然而，铋剂四联疗法的应用存在一些非常明显的弊端：
比如抗生素的大剂量使用，医生们担心会产生抗生素滥用而导致的耐药、肠道菌落失调；
铋剂、抗生素的严重胃肠道反应等。
此外，由于我国很多地区对一线用药比如克拉霉素、四环素类产生耐药，根除率在不断下降，从原来的80-95%，到目前的60-80%；很多人不得不二次、甚至多次杀菌，却难以成功。
2.对症治疗：
根据症状常采用促动力药、消化酶制剂、抑酸药，精神因素明显者可加用抗抑郁或抗焦虑药物。
3.去除病因：
包括改善生活习惯、保持乐观情绪、控制胆汁反流。
4.改善病理组织学变化：
研究表明，大蒜素制剂和多种维生素应用具有远期预防效果。对于部分体内低叶酸水平者，适量补充叶酸可改善慢性萎缩性胃炎组织病理状态而减少胃癌的发生。
目前西药尚无特定药物用于胃黏膜病理组织学的改善，临床使用一些维生素延缓进程，比如叶酸、维生素B12、维生素C等，但它们的确切疗效尚在探索，缺乏足够的数据支撑。
阿司匹林和环氧合酶-2抑制剂也是被推荐的预防药物，但由于胃肠黏膜损伤和心血管事件的不良作用，让人们疑虑重重。也有研究表明，合并应用根除Hp和环氧合酶-2抑制剂并不能增加预防效果
因此，如何有效延缓甚至逆转胃黏膜的病理组织学改变，从而降低胃癌的发病率，是慢性胃炎治疗的临床难点。
二、中医对萎缩性胃炎的认识
中医学可归属于“痞满”“胃脘痛”“嘻嘈杂”“反酸”等范畴，本病病位在胃，与肝、脾有密切关系。
中医认为本病的发生与外邪犯胃（包括幽门螺杆菌的感染）、饮食不节、进食粗糙或刺激性食物、嗜好烟酒、情志不遂、素体虚弱、劳倦内伤、用药不当、久病体虚等因素有关。
以上因素均能导致脾胃损伤致虚，纳运升降功能失常，容易使外邪人侵，诚如古人所曰“脾旺不受邪”，“脾虚百病由生”。
如果能在肠化生和/或上皮内瘤变阶段阻止其继续进展、甚至逆转其病理改变，就能抑制肠型胃癌的发生，降低胃癌的发病率。长期的临床随访研究发现萎缩和肠化是有可能被逆转的。
中药治疗已有三十余年的历史，许多临床研究显示中药不仅能改善患者的临床症状，还能逆转其病理改变。总有效率在60-88%之间。
中医通过辨证论治，可以根据不同症状采取相同治疗手段，也就是所谓的“异病同治”，在临床应用中可有效延缓“萎缩”进展，甚至逆转“萎缩”，目前采用中医治疗也是临床上主要的治疗手段之一。
三、中成药的治疗上的优势
近年来，在寻找更优的慢性胃炎治疗方案过程中，中药治疗的研究也不断深入，中成药、中草药在Hp根除和胃黏膜病理组织学的改善等方面均取得了良好疗效，为慢性胃炎的治疗提供了新思路。
2017年《中国慢性胃炎共识意见》和2017年《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》均提出摩罗丹、香砂养胃丸、等中成药可用于慢性胃炎的治疗。
1. 根除幽门螺杆菌
多种中成药对Hp根除具有良好疗效。
一项随机对照研究将Hp相关慢性胃炎患者随机分为2组，治疗组给予摩罗丹、雷贝拉唑、阿莫西林、克拉霉素治疗，对照组采用铋剂四联疗法（胶体果胶铋、雷贝拉唑、阿莫西林、克拉霉素）治疗, 疗程2周，停药4周后，采用摩罗丹治疗的Hp根除率与铋剂四联疗法无统计学差异，均接近85%。
香砂养胃丸也被报道用于Hp根除，在三联疗法基础上联用香砂养胃丸显著提高Hp根除率。
2. 逆转胃黏膜病理组织学改变
与化学药物相比，中成药对胃黏膜萎缩、肠化和异型增生的改善具有一定优势。
一项针对慢性萎缩性胃炎伴轻、中度异型增生患者的多中心随机对照研究表明，摩罗丹单药治疗6个月，患者胃黏膜病理组织学改变得到有效改善，萎缩、肠化有效率分别为34.6%和23.0%，异型增生消失率为24.6%，对异型增生积分的改善显著优于叶酸。
3. 改善症状
中成药可多方位改善慢性胃炎的常见症状，研究表明，单药应用摩罗丹6个月，慢性胃炎患者的上腹痛、腹胀、嗳气、食欲减退等多种消化不良症状均得到有效改善[。
保和丸可显著改善慢性胃炎患者腹痛症状，其治疗慢性胃炎的临床疗效优于奥美拉唑胶囊。
附子理中丸也被报道用于改善慢性胃炎症状，附子理中丸单药治疗2周，患者腹胀、反酸、灼烧感等症状评分显著降低。
4. 消除胃黏膜炎症，促进黏膜修复
一项随机对照研究表明，在碳酸镁铝片基础上加用胃炎康胶囊，连续治疗4周，患者胃黏膜充血、水肿、糜烂评分均较治疗前显著降低，且改善程度显著优于碳酸镁铝片单药治疗。
此外，胃灵颗粒也被报道用于改善慢性胃炎患者的胃黏膜病变，其单药治疗6个月，对患者胃黏膜充血、水肿、糜烂的总有效率均超过80%。
四、萎缩性胃炎的分型和中药选择
1.脾胃湿热证
治法：清热除湿，理气和中。
方药：连朴饮（《霍乱论》）。
药物：黄连、厚朴、石菖蒲、法半夏、芦根、茵陈、 生薏仁。
加减：湿偏重者，宜加苍术、藿香燥湿醒脾；热偏重者，宜加蒲公英清胃泄热；伴恶心呕吐者，宜加竹 茹、橘皮以清胃降逆；气滞腹胀者，宜加枳实以理气消胀；大便滞结不通者，宜加大腹皮或槟榔理气除湿导滞；嘈杂不舒者，可合用左金丸；寒热错杂者，可以半夏泻心汤苦辛通降。
2.肝胃不和证
治法：疏肝和胃，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）。
药物：柴胡、佛手、川芎、香附、郁金、陈皮、枳壳、白芍、炙甘草。
加减：胃痛较甚者，加川楝子、延胡索以加强理气止痛；嗳气较频者，加瓜蒌、柿蒂以宽胸顺气降逆；痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证，以化肝煎或丹栀逍遥散加黄 连、吴茱萸以疏肝泄热和胃。
3.寒热错杂证
治法：寒热平调，消痞散结。
方药：半夏泻心汤（《伤寒论》）。
药物：半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣。
加减：胃脘寒凉者加高良姜、制附子；湿热明显者，加蒲公英、车前草；腹胀者加厚朴、枳壳；疲乏明显者，加炙黄芪、炒白术。
4.脾气虚证
治法：益气健脾，和胃除痞。
方药：香砂六君子汤（《医方集解》）。
药物：党参、炒白术、茯苓、法夏、陈皮、木香、砂仁、炙甘草。
加减：胀闷较重者，加枳壳、厚朴理气运脾；纳呆厌食者，加砂仁、神曲理气开胃；脾虚下陷者，宜补中 益气汤加减。
5.脾胃虚寒证
治法：温中健脾，和胃止痛。
方药：黄芪建中汤（《金匮要略》）。
药物：黄芪、桂枝、生姜、白芍、饴糖、大枣、炙甘草。
加减：泛吐清水明显者，加干姜、白术、法半夏、陈皮、茯苓温胃化饮；泛酸者，可去饴糖，加乌贼骨、煅瓦楞子和胃制酸止痛；里寒较甚，胃脘冷痛、呕吐肢冷者，加理中丸温中散寒；若形寒肢冷、腰膝酸软者，可用附子理中丸温肾暖脾，和胃止痛。
常用中成药辩证选择
①香砂六君丸：党参、白术、茯苓、制半夏、陈皮、木香、砂仁、炙甘草；能益气健脾，理气宽中；适用于脾虚气滞证之嗳气纳呆、脘腹胀满、大便溏泄者；10g/次，2次/d。
②香砂理中丸：党参、干姜（炮）、木香、白术（炒）、砂仁、甘草；能健脾和胃，温中行气；适用于脾胃虚寒，气滞腹痛，反胃泄泻者；0g/次，2~3次/d。
③胃乃安胶嚢：黄芪、三七、红参、珍珠层粉、人工牛黄；能补气健脾，活血止痛；适用于脾胃气虚，瘀血阻滞所致胃脘隐痛或刺痛、纳呆食少；4粒/次，3次/d。
④温胃舒胶嚢：党参、附子（制）、黄芪（炙）、肉桂、山药、肉苁蓉（制）、白术（炒）、山楂（炒）、乌梅、砂仁、陈皮、补骨脂；能温胃止痛；适用于胃脘冷痛，饮食生冷，受寒痛甚者；3粒/次，次/d。
⑤气滞胃痛颗粒：柴胡、延胡索（炙）、枳壳、香附（炙）、白芍、甘草（炙）能疏肝和胃；适用于肝胃不和 气滞之胃脘胀痛；5g/次，3次/d。
⑥荜铃胃痛颗粒：荜澄茄、川楝子、延胡索、黄连、吴茱萸、香橼、佛手、香附、酒大黄、海螵蛸、瓦楞子；能行气活血，和胃止痛；适用于气滞血瘀所致的胃脘痛以及慢性胃炎；5g/次，3次/d。
⑦三九胃泰颗粒：三叉苦、九里香、两面针、木香、黄芩、茯苓、地黄、白芍；能清热燥湿，行气活血，柔肝止痛；适用于湿热内蕴、气滞血瘀所致脘腹隐痛、饱胀反酸、恶心呕吐、嘈杂纳减；5g/次，2~3次/d。
⑧胃苏颗粒：陈皮、佛手、香附、香橼、枳壳、紫苏梗、槟榔、鸡内金；具有理气消胀，和胃止痛之功；适用于肝胃气滞所致胃脘胀痛，窜及两胁，郁怒则甚，胸闷食少，排便不畅，得嗳气或矢气则舒；15g/次，3次/d。
⑨荆花胃康胶丸：土荆芥、水团花；能理气散寒，清热化瘀；适用于寒热错杂、气滞血瘀所致之胃脘胀 闷、疼痛、嗳气、反酸、嘈杂、口苦；2粒/次，3次/d。
⑩达立通颗粒：柴胡、枳实、木香、陈皮、法夏、蒲公英、焦山楂、焦槟榔、鸡矢藤、党参、延胡、神曲；能清热解郁，和胃降逆，通利消滞；适用于肝胃郁热所致胃脘胀满、嗳气纳差、胃中灼热、嘈杂泛酸、脘腹疼痛、口干口苦；6g/次，3次/d。
⑪枳术宽中胶嚢：白术（炒）、枳实、柴胡、山楂；能健脾和胃，理气消痞；适用于胃痞（脾虚气滞）所致呕吐、反胃、纳呆、返酸等，3粒/次，3次/d。
主要参考文献：