胡希恕运用麻杏石甘汤的经验

麻黄杏仁甘草石膏汤方证

组成：麻黄6～12g，杏仁6～10g，炙甘草6～8g，石膏30～40g。

上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温取一升。

条文：

1.发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）

2.下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）

【方解】

1.本方实为麻黄汤与白虎汤合用之方证。汗后，汗出而喘，用麻黄汤治喘，去解肌之桂枝；下后，喘不源于胃，热邪壅于肺，用白虎汤去滋阴之知母。历代医家常用本方治疗肺热咳喘而无大热之证。

2.对“无大热”的理解：临床实践，“无大热”与“有热”均存在，可视其兼证的不同，在加味药中讲究之。

3.本方不可减味使用，否则方义将荡然无存。麻黄必须和石膏同用，若减去石膏，热不但不退，还有头痛呕吐之虞。如有正虚，本方不可误用。

【应用】

1.后世医家临床应用本方，远远超出了仲景原文，症见咳、喘、发热，多扩大而用之。如上呼吸道感染、肺炎、支气管炎、麻疹肺炎、百日咳、咽喉炎、鼻窦炎、化脓性扁桃体炎、荨麻疹、皮肤湿疹以及支气管哮喘、肺痈等。

2.本方为小儿麻疹肺炎的主方。笔者1967年毕业分配来疆，在农村卫生院上班。当时无糖丸预防，小儿麻疹常集中发病。关内冬春流行，新疆夏季也多发，有时整村小儿发病，并发肺炎者居多。患儿高烧不退，咳嗽气促，鼻翼扇动，胸高气喘，严重者昏迷抽搐，专用本方加味，2～3剂后，喘咳速减，麻疹能透。当时单用青青霉素40万肌注，日2次，退热很快，但麻疹会延迟透齐，咳喘气促减轻也慢。若中西药同用，效果明显，麻杏甘石汤的优势非同一般。常用方如下：麻黄、杏仁、生甘草、生石膏、金银花、连翘、牛蒡子、荆芥穗、淡豆豉、桔梗、西河柳、芫荽子、索索葡萄，随症选用。热重者加黄芩；善后选北沙参、伊贝、麦冬。

3.麻杏甘石汤多用于秋冬春发病率较高的上呼吸道感染。症见发烧，咳嗽有痰，咽痛鼻塞，为最常用的方剂。特别是小儿上呼吸道感染或肺炎，用过抗生素后，有一部分患儿，病情反而加重，常选用本方加味，效果良好。辨证用药如下，可随证选用。

咳嗽痰多稀白有寒者加干姜、细辛、半夏、五味子；喉中哮鸣音加重者加射干；恶寒发烧者加荆芥穗、淡豆豉；咳嗽、咽痛、有痰加金银花、桔梗、半夏、陈皮、贝母；咳嗽痰多黄稠者加金银花、黄芩、枳壳、栀子；咳嗽剧烈痰少者加白芍、僵蚕、紫菀；便秘加大黄。

【医案】

1.中国中医科学院西苑医院原内科研究所副院长赵锡武教授治疗肺炎案。笔者1965年毕业实习时记录此案：男，78岁，住院病人，以咳嗽、气喘、高烧39℃、WBC20000多，收入住院。胸片有片状阴影，诊断为肺炎（不典型大叶性肺炎），同时怀疑有胆囊炎、胆结石。中医诊断：风热咳嗽，证属高烧期。（用药剂量由钱换算为克）处方：炙麻黄3g，杏仁9g（打碎），生石膏15g，炙甘草6g，金银花30g，连翘9g，生地黄15g，玄参15g，麦冬12g，桔梗9g，芦根30g，板蓝根12g。1剂，水煎500mL，分2次口服，并嘱暂不上西药，注意观察。下午2点，服第1次药，2小时后服第2次药。下午6点微有汗出，体温开始下降，当晚9点热已退净。次日晨查房，体温正常，仍喘痰鸣，赵老嘱服下方：炙麻黄4.5g，杏仁9g（打碎），生石膏15g，炙甘草6g，生姜9g，细辛4.5g，半夏12g，五味子4.5g，陈皮9g，金银花18g，连翘9g，厚朴6g，小麦30g。3剂，水煎服。药后体温正常，咳喘明显减轻，饮食二便正常，复予上方3剂，治疗1周后出院。当时因抗生素紧缺，仅口服土霉素3天。重用金银花是其要点。

2.国医圣手北京中医药大学刘弼臣教授，1962年儿科带实习时亲自书写的病案，摘抄如下：

案1：1962年12月28日，孔某，男，2岁半，体温38.3℃（腋下）。高热才好，因感外邪复发，经用土霉素、四环素未退。刻下暮重日轻，呼吸气粗，口干腹满，咳嗽有痰，苔白脉数，WBC16000，淋巴细胞53％，治当疏化。（剂量由钱换算为克）蜜炙麻黄2.5g，杏仁9g（打碎），生石膏15g，生甘草1.5g，薄荷2.5g，连翘9g，炙枇杷4.5g，黑山栀4.5g，焦山楂12g，莱菔子2.5g，天竺黄6g。2剂，水煎服，至圣保元丹4粒，早晚各服1粒。1963年元月3日，药后身热已退，咳嗽，尚有痰鸣，夜卧不安，纳食不香，苔厚腻，势属外邪已解，痰滞未克尽化之象，治再清肃化痰：南沙参4.5g，桑叶4.5g，杏仁9g，薏苡仁9g，黑山栀3g，黄芩4.5g，黄连1.5g，莱菔子2.5g，焦三仙各12g，炙枇杷叶4.5g，陈皮3g，橘皮2.5g，六一散6g。3剂，水煎服。

案2：李某，女，2岁，1963年2月12日就诊。体温38℃（腋下），高热已经2日，汗出不透，入暮热度增剧，惊促不宁，有时颤震，胸腹膨胀，小溲由黄转清，大便解1次。昨晚因高热去儿童医院注射青霉素。现鼻流浊涕，微有咳嗽，呼吸气粗。良由表邪夹以痰滞遏肺胃之象，治当辛凉宣肺，佐以涤痰宁惊，以防闭厥生痰，痰多生惊。蜜炙麻黄2.5g，杏仁6g（碎），生石膏24g，生甘草1.5g，莱菔子3g，炙枇杷叶4.5g，黑山栀4.5g，黄连1.5g，橘皮3g，焦三仙各12g，滑石6g（布包）。2剂，水煎服。牛黄镇惊丸4丸，每次服1丸，日2服。