中医的五个层次与辨证论治真谛
《内经》就有“上工、中工、粗工”之分，把医生分为三等。《周礼·医师章》也依据医生技术水平的高低、考核的优劣，而决定为工、为徒，职位升迁。
岳美中老先生是上个世纪造诣高深的名老中医，曾随周总理到印尼为苏哈托总统治好了西方著名专家都束手无策的尿结石病，也是中央领导的保健医，北京名医。
按照岳美中老先生的观点，中医可分为五等：
1
初等医生，叫开方医生。
这种人只会念汤头歌诀、药性歌括四百味、药性赋，于中医学术实际上还是门外汉。平日打听名医好开什么方药，依样葫芦，拿去应诊，看病用方与抄方无异，冀其有效，自不可能。
2
二等医生，叫用药医生。
这种人正式学过中医基本理论，懂得生理病理、理法方药，但是应用不好。一般的病可以治，病情稍一复杂就束手无策。因为所学尚在皮毛，辩证自然不清，全凭自己对症用药，纳呆则麦芽、山楂，头痛则白芷、川芎，头痛医头，脚痛医脚，胸无定见，幸中自少。
3
三等医生，叫辨证医生。
这种人正式受过老师教训，学有师承，对于中医学下过一番功夫，比较精通，有点根底，会辩一点证，也能够综合分析，辩证论治。虽然学有渊源，但是经验不够，所以旁人能治的病，他能治，旁人治不好的病他也治不好，现在所谓好医生，大致属于这类。
4
四等医生，叫入细医生。
这种人学验俱富，最为可贵。能够纯熟地运用中医理论辨证论治，独立地分析问题，解决问题。遇着复杂的病，不论头绪多么繁杂，病情多么凶险，一经他手，辩证如理乱丝，轻拢慢捻渐得丝头，用药如解死结，徐引缓导切中症结，别人治不好的病，他能治好许多，一方一药之投，看似平淡，而渐入佳境，在从容和缓之中，即愈大症。这种医生内里蕴藏了深厚的学识和丰富的经验，堪称名医。
5
最上等医生，叫神医圣手。
最上等医生，旁人治不了的病一到他手，往往著手回春。辨证分析，准确细微；论治方药，贴切对病。可惜这种医林妙手，在今天所见甚少。
明了了医有五等，习医者学有方向，万不可浅尝辄止。一边投师访友，从人学；一边钻研典籍，从书学；一边勤于临证，从病学，日积月累，循序渐进，要敢于反躬自省，要臻于致美，终可成为四、五等医生。只有艺精，才能活人。愿天下为医者共勉之，秉承孙思邈的大医精诚理念，为天下苍生的生命健康生存与幸福生活，多精勤不倦，积德行善。
辨证论治是中医学诊疗疾病的基本原则和方法，也是作为一名中医临床医师必须熟练掌握的基本技能。熟练掌握辨证论治需要做到以下几点：
一、关于什么叫辨证论治
岳老认为：“辨证论治，浅言之，'因势利导’而已。'因势’，概括辨证；'利导’，概括论治”。
“辨证论治就是医生观察病人症状所得之感性材料，经过思考，进行科学的抽象，找出其本质和规律，然后给予恰如其分的治疗”。
“辨证论治应当包括辨病因，辨病位，辨病态，辨病机，辨证候，辨病并辨治法方药等数种内容，即既要全面地辨证识病，了解整体情况，也要抓住重点”。
“辨证的'证’，是证候的简称，梁·陶弘景给证候下的定义是：'按证者，谓体内病状发现于外，如事物之有对证也；候者，病之转变随时期，如伤寒等证，旧说七日为一候是也。合言之则曰证候’(《证候方序、论诸病证候》)。就是说，在辨病的基础上，抓住现证的症状表现，辨明在阴阳属性的总纲下，疾病的表里、寒热、虚实，再针对证候加以施治”。
二、关于辨证与辨病
有人谓治疗疾病，如果遇到同样的证候群，则“有是证，用是药”，才是辨证论治的圆机活法，如依病名而求对应方剂，就会犯教条主义的错误。
岳老认为：“这种主张虽然有一定的道理。但就辨证论治的实质来说，还不够全面。”他认为：“辨证论治最忌海阔天空，不着边际，要落实到一病一药上。但决不是死板的固定的一竿子插到底的特效方观点。”
“疾病的证候是从病而来。从矛盾的性质方面来说，病是基本矛盾，证是主要矛盾，矛盾方面中的基本矛盾方面和主要矛盾方面各有自身的特点。矛盾基本方面的特点是：不论疾病的矛盾运动处于何种状态，哪个阶段，另一矛盾方面归根结底总要受他所决定，即使当时另一矛盾起着巨大的作用，也概莫能外。矛盾主要方面的特点是：它反映矛盾运动在一定时期内直接起主导作用和决定作用的方面。如果说矛盾的基本方面从相对静的表现，在本质上显示着矛盾双方的关系，那么，矛盾的主要方面则从动的表现、从时机的具体表现来显示矛盾双方的关系。矛盾的基本方面经常会以矛盾的主要方面出现”。
“所谓'有是证，用是药’，根据四诊，明辨八纲，观察它属于哪种证候群，即采取哪种方药的措施，那多半是解决疾患在发展中所出现的一种'主要矛盾’。所谓主要矛盾，即是疾患发展在一定阶段上，一定时期内起着主要作用的矛盾。某一性质的疾患，在它自身发展全过程中，往往要经历几个阶段，这几个阶段，乃决定于它出现的主要矛盾。反过来说，主要矛盾决定着和标志着疾患发展的阶段性。区分疾患发展中的阶段性，则必须以其在发展中所出现的主要矛盾为依据”。
“在治疗疾患采取措施当中，中心环节不一定是把力量用在基本矛盾上。因为，当基本矛盾相对稳定不变时，阶段性的主要矛盾可与基本矛盾一致，也可不一致，这时，就需要抓住主要矛盾，这是中西医在这个阶段施治上的不同看法，要注意研究。但也要意识到基本矛盾，不然的话，那就不能了解其间基本矛盾和主要矛盾的辩证关系。这个关系是：解决基本矛盾的任务退居于次要地位，直接对付主要矛盾是首要的；但是又不能随便想怎样解决主要矛盾就怎样去解决主要矛盾，主要矛盾的解决必须服从于对基本矛盾的解决，才不违背辨证论治的'标者本之，本者标之’的规律性。……总之，只认识到疾患发展过程中一个时期一个阶段的主要矛盾，而不管起决定作用的基本矛盾，就不免重视现象而忽视本质，对辨证论治来说，有些庸俗话了；反之，一味强调疾病的基本矛盾，而轻视主要矛盾，那就是孤立地、静止地、片面地看问题，又把辨证论治机械化了。二者都是错误的”。
三、关于辨证论治的纲要
岳老认为：“'去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里’四句话，可作为辨证论治方法学的纲要”。
“去粗取精，就是对临床辨证的材料进行选择，去掉那些粗糙的东西，把能够反映本质的材料留下来；去伪存真，是对材料进行鉴别，分清真伪，去掉假的，保存真的；由此及彼，是把孤立的材料联系起来，发现事物的来龙去脉和相互联系；由表及里，是通过现象看本质，把握事物的内在联系”。
去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，这四句话，阐明了综合分析的科学方法。我们应学会运用它，养成分析的习惯，掌握分析的方法，辨证指导论治，论治针对辨证，才能两两合拍，丝丝入扣，很好地解决人民的疾苦”。
苏子降气汤治疗慢性气管炎
医案一：
匡某某，男性，42岁，夙患慢性气管炎，每逢秋凉发作，于1969年9月20日初次就诊。诊其寸脉弦其舌润而胖，有齿痕。
症状：痰涎壅盛，肺气不利，咳喘频频。
投以苏子降气汤原方：苏子7.5克，炙甘草6克，半夏7.5克，当归4.5克，肉桂4.5克，化橘红4.5克，前胡3克，川厚朴3克，生姜3片。水煎服。
4剂咳喘见轻。复诊仍原方照服4剂，咳止喘平，嘱日后若遇风凉再复发时，可按方服之。
医案二：
王某某，男性，年43岁，有肺气肿宿疾，于1970年5月22日就诊。
切其脉右关浮大，咳嗽咯痰，呼吸不利，短气不足以息。患者自诉胸部满闷，周身无力，腰腿酸楚，午后两胫部浮肿，并有肝下垂症。因其脉兼肝下垂，投以柴芍六君子汤。用以补气化痰兼顾其肝。
服4剂。27日复诊，腿肿见好，咳稍减，痰仍多，脉浮大如故，前方加苏子、桑白皮，再服4剂。
6月3日3诊，咳稍轻而痰仍未减，乃改投苏子降气汤，咳与痰虽俱减，而胸满腰酸便数等症，未见消除。因考虑苏子降气汤原方是治疗喘的，喘是矛盾的普遍性，此外尚有胸满腰酸等症，由于原方中未加入针对性药物解决。于是加入人参以补气，加入沉香以纳气归肾，同肉桂治上盛下虚，更入冬虫夏草以化痰益气。服10余剂，诸症基本痊愈。
苏子降气汤：《和剂局方》主治“男女虚阳上攻，气不升降，上盛下虚，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽，虚烦引饮，头目昏眩，腰疼脚弱，肢体倦怠，冷热气泻，大便风秘，涩滞不通，肢体浮肿，有妨饮食”。本方是九味药所组成，一方加沉香。
本方以苏子为主，其主要作用有三：
一为除寒温中；
一为降逆定喘；
一为消痰润肠。
- 苏子得前胡能降气祛痰，驱风散积；
- 得厚朴、陈皮、生姜能内疏痰饮，外解风寒；
- 得当归能止咳和血，润肠通便；
- 得肉桂能温中散寒。
- 加沉香纳气入肾，同肉桂相伍，治上盛下虚更为有力。
此方有行有补，有润有燥，治上不遗下，标本兼顾，为豁痰降气，平喘理嗽，利胸快膈，通秘和中，纳气归元之方剂。
苏子降气汤治疗上盛下虚发生的梅核气病亦颇理想。由于此病气郁痰凝，阻塞咽嗌，咳之不出，咽之不下。虽无致命之虞，但堵塞日久，甚为痛苦。通常用小半夏汤、四七汤等，开郁理痰，便可获效。如果属于上实下虚的痰气凝结，反而无功。如在本方基础上，肉桂减量（用上肉桂3克)，另加桂枝4.5克，常能药到病除。因本方不但降气，化痰，还能纳气归元，复假桂枝通阳宣痹，下气利咽之功，故取效更捷。
苏子降气汤能治疗胸痹疼痛，根据临床观察，胸痹疼痛，多为胸阳不振，痰饮内阻，或心肺气血不利，不通则痛。根据本方降气宽膈、豁痰宣肺的特点，诊其为胸阳不振，阴霾作病的，则加桂枝、薤白、菖蒲；痰垢交阻的，则加栝楼、尖贝、枇杷叶（减去肉桂）；心肺气血瘀滞，则加木香、郁金、枳壳。随证加减可以奏效。
另外苏子降气汤治疗痰气噎膈，亦很理想。此证多因忧思郁结，肝郁气滞，痰涎交阻而食物难下，胃津不布，便秘不通。这样会出现痰气愈结愈甚，津液亦必日渐减少的局面。治疗方法必须开豁痰气的郁结，以敷布津液。同时应有一定润燥通幽的作用才好。考虑到苏子降气汤堪当其任，具备了这个条件，如果再加旋覆花、代赭石降镇痰气，白蔻仁、炙杷叶开利胸脘，桃杏仁泥以滋血燥，往往取得满意疗效。
使用本方时，以下情况不应随便应用：
1.肺肾双虚的喘咳，不见痰气湿盛的症状；
2.肺肾水湿瘀结，痰喘特甚，形气俱实；
3.表证不解的痰喘咳嗽；
4.热盛灼肺，或阴虚火旺的喘咳；
5.大便溏泄，气少食衰的体质；
6.有蛔虫史经常腹痛的。
汪昂《医方集解》谓本方有散外寒的作用，所以在治疗风寒引起之慢性气管炎发作初期，加入苏叶为治。