肩袖损伤的修复与缝合，怎么做能更完美？

肩袖损伤无论是部分撕裂还是全层撕裂，一旦发生，多数都难以自行愈合，且会随着时间的延长逐渐增大。保守治疗后症状不缓解的都需要进行肩袖修复手术，包括切开修复、关节镜下修复。
一、小切口的肩袖修复

  • 手术方法

在肩峰前外侧角向下做3cm左右小切口。分辨三角肌前中束之间的纤维组织，沿纤维束纵向分开三角肌，切开肩峰下滑囊。向内、外旋转肱骨头，显露肩袖撕裂部位，一般肩袖撕裂位于长头肌腱后侧，可以直接显露于术野。
清理大结节足印骨面，骨刀切除表面硬化骨，从大结节外侧向关节面边缘通过2mm克氏针钻骨道，骨道数量根据肩袖撕裂的大小确定，一般每撕裂1cm，需要钻一个骨道，缝线通过骨道后缝合肩袖。

  • 缝合方法

（1）经骨缝合法
可以使用“8”字缝合法，也可以使用NICE结法。在缝线打结时要注意每组缝线的张力要均匀，经常出现问题是先打的结会在后面的缝线打结后变松弛。解决的办法是缝线结不一次打完，通过连个连续同向半结先锁紧，待全部缝线都锁紧后再从第一个结开始完成打结。
（2）“8”字缝合法
缝线从大结节外侧经一个骨道穿过，从肩袖断端关节侧向滑膜侧缝合肌腱，然后再从大结节外侧第二个骨道穿过，再次缝合肌腱断端，最后缝线在大结节外侧打结，完成8字缝合。
（3）NICE结缝合法
缝线从肩袖关节侧向滑膜侧缝合，再从滑膜侧峰向关节侧，缝线两枚尾端都从骨道拉向大结节外侧，此时在肌腱表面找到缝线并提起形成NICE结打结需要的圆袢，将圆袢拉向外侧即可进行NICE结固定。
（4）锚钉缝合法
A、单排缝合
适用于中小撕裂、肩袖滑膜侧撕裂、肩袖严重回缩无法完全覆盖足印骨面的巨大肩袖撕裂。手术入路和足印骨面处理与经骨缝合法相同。锚钉数量根据肩袖撕裂大小确定，一般1cm大小打一个锚钉。锚钉位置选择在大结节足印骨面中，锚钉拧入方向与肩袖方向呈45°角。肩袖锚钉带有两根不同颜色缝线。
  • 单纯缝合：缝线一端从肩袖关节侧穿过肌腱，从滑膜侧引出，然后与同颜色的另一端缝线进行打结，完成肩袖修复，缝合方法简单，但固定强度不足。
  • 改良Mason-Allen缝合法：将一枚缝线的两端分别穿过肩袖肌腱，缝合位置在距肌腱断端边缘1.5cm处，缝线穿出肌腱时前后相聚1cm左右。将另一枚缝线的一端在第一枚缝线缝合处中间位置穿过肩袖肌腱。先将第一枚缝线打结固定，保证第二枚缝线位于第一枚缝线的偏内侧。第一枚缝线打结后将第二枚缝线打结，这样两枚缝线形成十字交叉，最大程度增加了缝合强度。
B、双排缝合
适用于可修复的全层撕裂。手术入路和足印骨面处理与经骨缝合方法相同。双排缝合需要带双线的锚钉和不带线的外排锚钉。内排锚钉植入位置在关节面边缘的足印骨面，锚钉拧入软骨下骨可以获得最佳的把持强度。根据肩袖撕裂的前后大小确定需要内排锚钉的数量，一般1.5cm以下使用一枚锚钉，超过2cm的使用2个以上锚钉，锚钉距离1cm。将肩袖肌腱彻底松解后，从后向前依次将锚钉缝线缝合穿过肩袖肌腱体部。从后向前依次将同根缝线的两端进行打结固定。然后清理大结节外侧软组织，将缝线分两组分别拉向大结节外侧，通过外排锚钉完成固定。
  • 优点是肩袖肌腱断端可以覆盖全部足印骨面，固定稳定，肩峰下没有突出的缝线结，减少了肩峰下撞击的风险。
  • 缺点是使用锚钉数量较单排增多，患者的医疗负担加重。
二、关节镜内修补方法
  • 关节镜下肩袖修复的技术要点
先进行关节镜下检查，了解肩关节内损伤的情况，评价肩袖撕裂的大小，回缩的程度。使用射频和刨刀清理肩袖止点骨面，去除增生硬化骨，磨去止点部分皮质骨，暴露出渗血骨面。
对于回缩较大的肩袖撕裂，应对肌腱进行松解，使之可以无张力的拉回到止点位置。贴近关节面拧入带线锚钉，通过专门设计的缝线器将缝线穿过肩袖肌腱，然后打结固定。
镜下打结不同于开放手术打结，需要通过专门设计的打结器进行打结，常用的打结方法有以下几种：
（1）简单打结法
缝线的两枚尾线通过两个同方向半结形成滑结，拉动柱线使结收紧在肌腱表面，再通过一个反方向半结完成固定。
（2）SMC法
选择缝线一枚尾线为柱线，另外一枚尾线为环绕线。收紧两枚尾线，将环绕线按照顺时针方向绕过两枚尾线一圈，然后再绕过柱线一圈，最后将环绕线经中间孔穿出。通过牵拉柱线可以将结拉入到肌腱表面收紧，牵拉环绕线可以锁定缝线结不再松脱。然后进行两个同方向半结和一个反向半结，即完成可靠地打结（图1）。

图1 SMC结示意图

（3）Duncan法
环绕线按照顺时针方向环绕两枚尾线三圈，然后环绕线尾端穿过环绕线在近端形成的套圈，牵拉柱线可以将结打在肌腱表面，再通过两正一反的半结完成固定（图2）。
图2 Duncan法示意图
三、巨大肩袖损伤的肌腱移位手术
主要包括前上肩袖损伤的胸大肌移位术和后上肩袖损伤的背阔肌或者大圆肌移位术。
（1）胸大肌移位术：适用于不可修复性的肩胛下肌腱损伤合并或者不合并冈上肌腱损伤。
  • 技术要点：三角肌胸大肌间沟入路，清理小结节，去除瘢痕组织，暴露渗血骨面。将胸大肌从肱骨干止点切断，移位于小结节，通过固定在小结节上的锚钉缝线固定胸大肌肌腱。
（2）背阔肌后者大圆肌移位术：适用于冈上、下肌腱不可修复性损伤。
  • 技术要点：肩关节后方纵向入路，拉开三角肌显露大结节，同样方法处理肌腱止点。找到背阔肌或者大圆肌，从止点切断，将肌腱转位至大结节，通过锚钉缝线缝合固定（图3）。

图3 背阔肌移住重建后上肩袖损伤。老年患者，长期右侧肩痛并活动受限。A、B.术前活动受限；C.冈上、下肌萎缩；D.肱骨头轻度上移；E.核磁可见冈上、下肌腱撕裂，回缩，肌肉严重萎缩和脂肪变性；F.术中进行背阔肌移位；G.术后制动体位；H.术后片

需要指出的是，通过肌肉移位方法进行的肩袖功能重建手术，其术后效果并不稳定，个体差异较大。因此，建议对功能失常的肩袖损伤尽早治疗，争取解剖或者功能性修复，避免肩袖撕裂进展到不可修复性阶段。

正确诊断，早期处理，术后系统的康复治疗是取得满意疗效的基本条件。反之，若不进行修复，顺其自然发展，最终会导致肩袖性关节病，出现关节不稳定或继发性关节挛缩症，导致关节功能的病废。

文章源于《骨科缝合教程》书目，唐佩福、顾立强/主编，仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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