【读片时间】第1654期：肝包膜下及后腹膜结核瘤
女，23岁。上腹部不适3个月。无肝炎病史，肝肾功能各项指标正常。胸部X线平片未见异常。外周血白细胞8×109/L。
CT平扫（图A）示肝左外叶及包膜下见一卵圆形低密度影，突向肝外生长，边界清楚。增强动脉 期、门脉期（图B、图C）病灶边缘轻度强化，内部可见坏死区，相邻肝左叶部分实质呈片状低密度改变，边缘模糊，延迟期（图D）见环样强化。局部肝包膜增厚，肝周间隙见少量积液。下腔静脉右前方亦见一类圆形结节影（图E为平扫、图F为增强），内可见斑点状钙化影，边缘环状强化，相邻肠系膜血管受压，向前内稍移位。
本例特点如下：两个病灶，肝左外叶及包膜下结节和腹膜后结节，伴坏死区及钙化，轻中度血供，均有环状延迟强化，可以用“一元论”解释，并提示非肿瘤性病灶可能性大。主要有以下几种病变需鉴别诊断。
1.转移瘤典型者有“牛眼征”“靶征”，多发，常可发现原发灶。考虑到该患者年轻，病灶坏死、钙化明显，基本可除外转移。
2.炎性假瘤多位于肝实质内，肝包膜下及腹膜后少见，形态多不规则，且多无明显坏死及钙化征象，典型者多呈分隔状、内缘棘状突起状或中心核心样强化。本例虽无上述典型强化形态，但静脉期、延迟期环状延迟强化，符合炎性病变表现，故不能完全排除非典型部位的炎性肉芽肿。
3.结核肝内结核较少见，肝包膜下及后腹膜结核更少见。但本例病灶形态特点却可用结核球来解释，即坏死、钙化、肝左叶受累、肝包膜增厚伴少量积液。
4.多发脓肿肝脓肿形成后多数有明显的境界和较厚的壁，脓肿外周可有明显的水肿带，可形成典型的“靶征”，增强后脓肿壁中度强化并延迟强化，少有钙化。肝包膜下及腹膜后脓肿也以厚壁和周围炎性渗出为特点，一般少有钙化。临床有高热、血象显著升高等特征表现。本例不支持典型脓肿的影像诊断。
影像诊断：肝包膜下、左外叶及后腹膜多发病灶，考虑感染性病变①结核；②炎性假瘤。
手术所见：肝左叶包膜下见灰黄色类圆形结节影，边界清楚，质韧，相邻左叶明显受压。后腹膜见一枚类似性质结节。
病理：镜检见结核结节，由类上皮细胞及朗格汉斯巨细胞构成，并可见大片干酪样坏死组织。病理诊断为肝包膜下及腹膜后结核瘤。
由于肝具有丰富的单核巨噬细胞系统及强大的再生修复能力，胆汁又可抑制结核杆菌的生长，肝血流丰富且含有大量脂肪酸，结核杆菌一般不易积聚生长，只有当功能免疫力减低时才可能发生肝结核病。故肝结核属少见病。肝结核好发于青壮年，多数无特异的症状和体征。全身症状可有低热、盗汗、右季肋部不适。常伴肺结核史。肝结核一般分为浆膜型、实质型、混合型。浆膜型病理上指肝包膜发生粟粒性结核灶或包膜增生肥厚。感染途径：①血行播散至肝；②消化道结核经门脉系统入肝；③少数腹腔结核经淋巴系统播散至肝；④横膈有通道，肺结核可经通道蔓延至肝。
浆膜型肝结核多为肝包膜区单发病灶，CT平扫主要表现为肝包膜增厚，局限性的梭形或聚集的多个结节样低密度灶，结核愈合期可见钙化。增强扫描环形、多环状强化，病灶中央为囊变或坏死密度减低区。邻近组织改变有，病灶邻近肝包膜增厚，常伴壁腹膜增厚及膈肌的增厚，可在腹壁或腹腔里形成包块。病灶外周可见少量渗出性液体密度。腹腔及后腹膜淋巴结可轻度肿大。由于肝浆膜型结核周围肝组织淤胆水样变性，血流慢，强化延时，故在延迟期上壁有增厚、病灶有缩小的感觉。
本例病灶基本符合上述特点，正确诊断的关键在于术前的诊断思路中要能想到此少见病。另外，CT和MRI可发挥优势互补的作用，CT显示钙化敏感，MRI可反映干酪坏死灶，表现为T1WI、T2WI 均呈等低信号，而其他病灶在T2WI上大多为高信号。