懂感染？得先明白细菌药敏报告~~

抗菌药物敏感性试验（antimicrobial susceptibility testing， AST）简称药敏试验，是一种用于测定抗菌药物或其他抗微生物制剂体外抑菌能力的方法。临床微生物学实验室进行药敏试验的目的主要包括：提供病原菌对各种常用抗菌药物的敏感情况，从而辅助临床合理使用抗菌药物；临床因疗效差而考虑更换抗菌药物时，应对拟选药物进行药敏试验，以确保多更换的药物抗感染治疗有效。临床医生每天都要接触药敏报告，根据结果来应用抗菌药物，从而发现问题，但是微生物标本来自于全身各个部位，很复杂，是使用什么方法检测？是不是所有检测到的菌都要做药敏？药敏试验受到哪些因素影响？如何报告结果？报了一堆医院没有使用的药物，而医院使用的药在药敏试验中没有做？选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？……现就一些常见问题进行解答：一、药敏试验的主要影响因素是什么？标本来源1、无菌部位来源标本分离的细菌最具有临床意义：如脑脊液、血液、体液、骨髓、关节腔液等，分离的任何细菌均需做药敏试验。但是采集标本时有可能存在污染，如：（1）血培养分离的芽孢杆菌属、棒状杆菌属、单瓶培养阳性的凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌）（2）无菌体液中分离的芽孢杆菌属（3）如果多次在同一部位培养出同一种细菌，也需做药敏试验。

正常菌群或可能污染菌来源的标本：（1）对正常菌群或污染菌不做药敏试验（2）伤口、脓肿和来自其他污染部位标本：（3）分离到中量或大量生长的1或2种潜在病原菌，做药敏试验；（4）呼吸道标本：支气管肺泡灌洗液/保护性毛刷是好的标本，对质量合格痰标本中分离的中量或大量生长的1或2种可能病原菌做药敏试验。

二、抗菌药物敏感试验方法有什么？药敏常规方法，作为表型检测的，如现在用的纸片法，仪器自动/半自动商品化仪器；参考方法有琼脂稀释法、肉汤稀释法、表型确认方法；还有基因型检测，耐药基因检测。

三、为什么药敏报告中用S、I、R报告结果？敏感S：用常规用量治疗有效，常规用药时该抗菌药物在患者感染部位可抑制病原菌的生长。中介 I：包含下述集中含义：（1）抗菌药物对病原菌的MIC接近概要在血液和组织中的浓度，病原菌的临床应答可能低于敏感菌；（2）根据药动力学资料分析，若某药在医学感染部位被生理学浓缩，则中介意味着使用该药治疗此部位的感染可能有效；（3）若某要在高剂量使用时是安全的，则中介意味着高剂量给药可能有效。耐药R：用常规用量治疗不能抑制细菌的生长。MIC高于药物在血、体液中可能到达的浓度。四、药敏报了一堆医院没有使用的药物，而医院使用的药在药敏试验中没有做？1、药敏试验是参照美国NCCLS/ CLSI每年发布的标准执行，同时作为卫计委颁布的标准执行。2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。3、提供药物种类的选择，某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。4、试验的药物代表一类药，而不是一种药。检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性。5、检测耐药机制，根据耐药机制推测对其他抗菌药物的敏感性。6、对葡萄糖球菌一代比三代头孢效果好。7、不需要所有药物都做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）。五、为什么临床微生物室没有开展厌氧菌药敏试验？厌氧菌药敏方法有参考琼脂稀释法、微量肉汤稀释法和E-test3种方法。在CLSI推荐的药敏试验中，参考琼脂稀释法是最基本的方法，适合所有厌氧菌的研究和监测工作，但受技术要求所限，若采用商品化试剂盒进行测试，其提供的抗生素可能并不适合临床治疗。折点、接种量、培养基添加剂、终点判定、菌株等都会影响药敏试验结果，因此临床实验室很难常规开展。六、药敏试验没有做的药物？1、可能是天然耐药。2、NCCLS/ CLSI没有试验判断标准。3、可能是药物的敏感性被其他药物所预报，现将我院可推测药物附表：试验药物菌种可被推测的抗菌药物结果苯唑西林耐药葡萄球菌属所有β-内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均耐药四环素敏感所有菌属对多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感和耐药链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素敏感和耐药氨苄西林敏感肠球菌属阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感青霉素敏感葡萄球菌属、淋病奈瑟菌所有青霉素类、β-内酰胺类酶抑制剂复合物、头孢类、碳青霉烯类敏感青霉素敏感肠球菌阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感头孢噻吩敏感和耐药肠杆菌科头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克洛敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药所有菌属阿莫西林敏感和耐药磺胺异噁唑敏感和耐药所有菌属所有磺胺类敏感和耐药头孢噻吩/头孢唑林敏感肠杆菌科所有头孢菌素敏感4、可能是不推荐使用的药物。七、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药＝治疗无效； 敏感≠治疗有效。1、可能没有培养出真正的致病菌 ——多部位采集、多次送检。2、细菌本身因素，同一菌株可能在治疗过程中很快出现耐药，导致连续药敏结果不吻合（如诱导耐药，生物被膜）。3、体外药敏条件单一、恒定，而体内环境比较复杂。4、感染部位与药代学、药动学因素。5、药物剂型及生物利用度（纯品、商品）。八、药敏报告感染菌为铜绿假单胞细菌，对头孢他啶敏感因医院无此药，询问其他医生后改用其他第三代药物头孢噻肟钠，临床无效果为什么？头孢三代药物中只有头孢他啶和头孢哌酮能抗铜绿假单胞细菌，其他头孢三代不能治疗铜绿假单胞细菌，在这里头孢他啶只能代表一种药不能代表一类药。九、我们科有一老年患者，痰培养3次结果都不一样，这是为什么？细菌学监测中痰培养临床意义低，包括咽拭子、粪便、肛拭子，很可能痰培养被污染了，临床意义中等有：尿、脓、伤口分泌物，临床意义高的有：血液培养、脑脊液培养、关节腔积液培养、胸腹水培养、其他无菌体液或分泌液。痰培养临床意义低，应多次培养并要深部取痰如：肺泡灌洗和纤支镜取痰。十、临床常见的重大耐药菌的主要耐药机制是？1、产生水解酶：如β-内酰胺酶、钝化酶。2、结合靶位改变：如青霉素结合蛋白2a。3、通道蛋白改变：渗透性改变。4、泵出机制。5、其它：产生生物被膜，休眠状态等。十一、药敏试验与临床实践相左，如何选择？在前面的论述中，我们已经大致知道药敏试验与临床实践不一致的可能原因。那么，在我们的临床工作中，遇到这样的情况应该如何应对？是否需要对先前使用的药物作出相应的调整呢？总体来说，药敏试验与临床实践之间可能存在以下四种关系：1. 药敏试验结果显示敏感，临床实践有效；2. 药敏试验结果显示耐药，临床实践无效；3. 药敏试验结果显示耐药，临床实践有效；4. 药敏试验结果显示敏感，临床实践无效。一方面，药敏试验的结果可能会受到培养基、药敏纸片、细菌纯度、菌液浓度、菌液在培养基上的分布等因素的影响[1]；另一方面，如前文所述，我们判断药物敏感与否的标准本身存在一定的局限性，或者带有一定的人为性。在使用药敏试验报告指导临床用药时，应该尽可能减少无关因素对药敏试验的影响，在此前提下：针对第 1 种情况，可以继续维持先前治疗，不需要作调整[2]。针对第 2 种情况，原则上需要对先前使用的药物作出调整，使用药敏试验显示敏感的药物[2]。针对第 3 种情况，需要分析原因：如果药敏报告的结果本身存在问题，是假阴性的，对当前使用的药物不需要作调整；如果药敏试验报告结果是比较客观的，那么如前文所述，我们所依托的药物敏感与否的判断标准自身存在一定的人为性，并不是绝对标准，在临床治疗有效的情况下，并没有调整药物的需要，临床实践才是检验真理的唯一标准。针对第 4 种情况，我们需要慎重。在药敏试验结果比较客观的情况下，出现这种情况可能还与以下几个因素有关[2]：（1）抗菌药不能到达病灶，不能达到有效的药物治疗浓度；（2）治疗时间过长，体内细菌已经对抗菌药产生耐药，或体外培养出的细菌在体内已经有效控制为劣势菌，而其他种类的优势菌成为了新的致病菌；（3）体外试验不能够完全代表体内，由于个体差异客观存在，药物在不同患者体内的药动学及药效学都不可能完全一致，治疗失败的原因可能是患者对药物的敏感性不高；（4）可能存在着其他感染因素。在排除可能的干扰因素之后，临床治疗又没有效果，那么可以考虑更换治疗药物。参考文献[1] 于建华, 刁幼林, 朱世银. 细菌药物敏感试验的影响因素 [J]. 临床军医杂志,2005,33(4):493-495.[2]  周晓坤, 马佳, 姚冬梅, 等. 合理利用药敏试验选择抗菌药 [J]. 中国执业药师 2013,10(4):50-52.