读方与用方（92）理中丸是太阴病的主方吗

理中丸是太阴病的主方吗

高建忠 山西中医学院附属医院

理中丸是太阴病的主方，这几乎是历代伤寒学者的共识，是不可能有疑问的。

但，理中丸方出自《伤寒论》中的霍乱病篇，太阴病篇并没有提到理中丸。为什么？这似乎也不成为问题，《伤寒论》存在条文的错简、脱失，现在的《伤寒论》是经后人整理而成。

那么，至少理中丸出现于霍乱病篇而不出现于太阴病篇是整理者的意思。

我们只所以能读到《伤寒论》，离不开“先圣”的创作和“后贤”的传承。“先圣”的创作固然伟大，“后贤”的传承也同样充满智慧。

如果某一位“后贤”有意把理中丸置于霍乱病篇，也就意味着在他的认识中理中丸不是太阴病的主方。当然，这一认识自有他的理由。这一理由该是什么呢？

从“虚寒”病机看，理中丸似乎当为太阴病主方

《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛……”第277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”

从这两个条文中，我们可以读出：太阴病是以腹满、腹泻、腹痛、呕吐、纳差、口不渴等为主症的一类病变，其主要病机为里有寒邪，治疗当用温法，主方可选用“四逆辈”。

从八纲解读六经，太阴病当属病位在里、病性属虚属寒之阴证。

以脏腑经络解读六经，太阴病当属脾虚寒湿证。

无论是里虚寒证，还是脾虚寒湿证，似乎都可以选用理中丸作为主方。自然，理中丸也就成为“四逆辈”的主要代表方剂。《医宗金鉴》指出：“四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。”《阴证略例》“海藏老人内伤三阴例”中，太阴病的主方是理中丸。

这样解读，似乎顺理成章。何况理中丸治疗腹痛、吐泻类病变也往往收效快捷。理中丸作为太阴病主方当无疑义。

从“寒属邪实”看，理中丸作为太阴病主方不完全恰当

但我们仔细品读277条中的“寒”字和“温”字，可能会让我们有另一种认识。

《伤寒论》第277条中明确指出太阴病的病机关键在于寒邪，治疗当用温法。也许有学者会认为这里的寒是指虚寒，温是指温补。理中丸正是治疗虚寒证，体现温补法。

仔细思考：这里的“寒”，究竟属虚还是属实？

对这一问题的回答，必然总是众口一词：“太阴虚寒，自然是属虚的。”通常我们会认为寒邪可分为实寒和虚寒。

邪有虚、实之分吗？如果确有虚寒之邪，中药中哪一味药物可以治疗虚寒？

《素问·通评虚实论篇》：“黄帝问曰：何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。”这是中医对虚、实的基本认识。邪气和正虚可以同时存在，但邪气本身是属实的。

那么，我们通常所说的虚寒，并不是真有虚寒之邪，而是虚与寒的组合，虚指正气，寒指邪气，此处的寒仍然属实。治疗的时候，正虚当补，寒实当温。正如理中丸方中，人参治虚，干姜治寒，合而为方治疗虚寒。这也能解释：我们可以找到治疗虚寒之方，而找不到治疗虚寒之药。

这样分析下来，太阴病中的“寒”当属邪实，“温”当属祛邪之法。也就是说，认识和治疗太阴病的关键之处在于寒邪和祛寒。而理中丸所体现的治法为温补，作为太阴病主方是不完全恰当的。

理中丸可以治疗太阴病，这是毫无疑义的。这里只是强调把理中丸作为治疗太阴病的主方是片面的。

如此认识的临床意义在于：我们在治疗太阴病时，应该注意，早用和过用补药有留邪之弊。

实际上，张仲景在构建六经病证治时，始终着眼于邪气，始终以祛邪为治疗着眼点，太阴病也不例外。

《景岳全书》中，张景岳有一篇专论：“伤寒无补法辨”。文中写道：“伤寒一证，惟元气虚者为最重，虚而不补，何以挽回？奈何近代医流，咸谓伤寒无补法。此一言者，古无是说，而今之庸辈，动以为言，遂致老幼相传，确然深信，其为害也，不可胜纪。”

景岳纠偏，自有其必要。但“伤寒无补法”一说的提出，自也非空穴来风，也是众多医家基于临床实践而提出。否则不至于“老幼相传，确然深信”。伤寒治法确以祛邪为要，留邪为弊。所以把理中丸作为太阴病主方也是不完全恰当的。