使用口服类降糖药物，需要注意这些细节！
作者：高丽丽
来源：药评中心
目前口服类降糖药物主要包括双胍类（二甲双胍）、磺脲类药物、格列奈类药物、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂。
常用口服类降糖药物及医保支付标准：
常用口服降糖药物的比较：
一、无低血糖风险的降糖药物
五类口服降糖药：
二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、α-糖苷酶抑制剂（AGI）、噻唑烷二酮类药物（TZDs）， 单独使用不会引发低血糖， 5类药物之间联用也不会发生严重低血糖。
SGLT-2抑制剂增加尿液排泄葡萄糖70～80g/d，相当于热量300kcal，相当于少吃4~5两米饭，或者多走1~1.2万步。 连续使用SGLT-2抑制剂，可降低体重1.5～3.5kg。
低血糖风险较高或低血糖危害较大者（如独居老人），建议选用不增加低血糖风险的降糖药物。
二类口服降糖药：
磺脲类药物、格列奈类药物， 有致低血糖的风险，在相同降糖效力下，格列奈类药物低血糖的风险和程度较磺脲类低。
低血糖是糖尿病治疗的一个严重而常见的并发症，可导致糖尿病心血管事件及死亡风险增加。
二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、α-糖苷酶抑制剂、TZDs，若与磺脲类药物、格列奈类药物联用时，可增加低血糖的发生风险。
二、具有降压作用的降糖药物
SGLT-2抑制剂有良好的促进水钠排泄的作用，在降糖的同时兼有良好的降压作用，尤其是盐敏感的高血压者。
恩格列净可使血压下降3.94/1.56、卡格列净可使血压下降3.93/1.39、达格列净可使血压下降2.70/0.70mmHg。
TZDs有不同程度的致水钠潴留效应，对血压较难控制者需注意。
三、具有减重作用的降糖药物
减轻体重的作用由强到弱依次为：SGLT-2抑制剂、二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂。
SGLT-2抑制剂可减轻体重及减少内脏脂肪。合并腹型肥胖者，优先考虑使用兼有减轻体重和减少内脏脂肪的降糖药物。
磺脲类药物、格列奈类药物，促进胰岛素分泌，可增加体重。
主要是因为：胰岛素可促使肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖和氨基酸，促使蛋白质和脂肪的合成和贮存；抑制脂肪及肌肉中脂肪和蛋白质的分解。
四、致骨折的降糖药物
二甲双胍能增加去卵巢大鼠骨量，改善骨质量，还能降低2 型糖尿病患者骨折风险。
2019年版《糖尿病患者骨折风险管理中国专家共识》：
对高骨折风险糖尿病患者，应该选用不影响骨代谢、甚或有骨保护作用的降糖药物，如 二甲双胍、GLP-1 受体激动剂。
噻唑烷二酮类药物（TZDs）可加重骨质疏松的风险，使骨折发生率升高，主要见于罗格列酮，禁用于严重骨质疏松和骨折病史者。
绝经后妇女或高骨折风险的男性， 避免使用TZDs，尤其避免联用磺脲类药物和TZDs。
五、降低尿酸作用的降糖药物
磺脲类药物、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、SGLT-2抑制剂有降尿酸作用。
磺脲类药物可促进尿酸的排出；α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平的升高；TZDs可能通过减轻胰岛素抵抗而降低血尿酸水平。
SGLT-2 抑制剂可促进尿酸排泄，恩格列净和达格列净均 可使血尿酸下降40～50 μmol /L。
六、肾脏获益的降糖药物
SGLT-2抑制剂有肾脏保护作用，eGFR≥45 ml/（min·1.73m2）的糖尿病慢性肾脏病者优先选用SGLT-2抑制剂，其降糖作用随肾功能的减退而减弱，不推荐GFR<45ml/min·1.73m2时使用。
其次可选择基本不经肾排泄的药物，如利格列汀、瑞格列奈和格列喹酮，同时使用降糖药物应注意是否需根据eGFR进行剂量调整。
七、其他
阿卡波糖为 国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应证的降糖药物。
α-糖苷酶抑制剂 有助于改善老年糖尿病者的餐后低血压症状，合并餐后低血压的老年糖尿病者选择降糖药物时可考虑选用。
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