王振亮：治疗类风湿性关节炎，这几点一定要注意
王振亮：治疗类风湿性关节炎,这几点一定要注意
小师妹 华医世界
图*王振亮，河南中医药大学教授
类风湿性关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的自身免疫性疾病，
临床常见症状包括关节肿胀、晨僵、疼痛等。在我国患病率为0.2%～0.4%。
RA是导致我国人群致残、丧失劳动力的主要疾病之一，不仅给患者的生活造成严重的损害，也给医疗及社会造成了巨大负担。
王振亮是河南中医学院仲景医药研究所所长，
在诊疗过程中遵循中医审证求因、因机论治原则，
灵活运用经方治疗类风湿性关节炎，疗效显著。
小师妹将类风湿性关节炎典型案例和临床辩证分型从其多年临床经验中归纳出来供大家参考。
临床辩证分型
1．湿邪困表证
双手关节晨僵，时间超过一小时甚至半天以上，关节肿胀疼痛，朝重暮轻，全身拘紧不舒，舌苔白或腻，脉濡。
方剂：麻杏薏甘汤加减
药物：生麻黄9g 杏仁9g 炒薏苡仁30g
炙甘草5g 白芥子15g 细辛5g
防己10g 炒白术30g 雷公藤10g
2．寒热错杂证
关节疼痛肿胀，疼痛关节有热感，但身体畏寒怕风；或忌食冷食，纳凉则泄，但服热药则口腔溃疡，小便短涩，大便干结。舌淡红，苔薄白兼黄。脉数兼滑或濡缓。此型病程一般较长，多接受过各种治疗。
方剂：桂枝芍药知母汤加减。
药物：桂枝10g 白芍10g 生麻黄9g
知母9g 防风15g 生白术30g
制附子12g(先煎30分钟)
细辛5g 生石膏30g
3．寒湿凝滞证
关节和肌肉冷痛重着，痛处较固定，晨僵明显，关节疼痛剧烈，甚或关节屈伸不能，遇冷疼剧，得热稍减，舌淡胖、苔白或腻，脉弦或沉紧。
方剂：附子汤加减。
药物：制附子15g（先煎30分钟） 茯苓15g 炒白术30g
炒白芍15g 党参10g 生麻黄6g 炒薏苡仁30g
延胡索30g
4．寒凝血瘀证
关节肿痛变形，活动受限，痛处不移，肢体顽麻，关节附近肌肤紫暗，或有肌肉萎缩，面色黧黑，或有皮下结节，舌质黯红或瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。多伴有雷诺征。
方剂：当归四逆汤加减。
药物：炒当归15g 桂枝15g 白芍15g
细辛5g 通草9g 炙甘草5g
生姜6片 乳香9g 没药9g
丹参15g 延胡索30g
5．气血亏虚，痰瘀痹阻证
形体消瘦，关节变形，骨节酸痛，时轻时重，以屈伸时为甚，面色少华，体倦乏力，肢体多有麻木，舌淡、苔薄白，脉细微或濡弱。
方剂：黄芪桂枝五物汤加减
药物：黄芪30g 桂枝9g 白芍12g
党参9g 川芎12g 生地黄12g
茯苓15g 白术12g 当归12g
炙甘草5g 生姜9g 大枣12g
6．肝肾亏虚证
关节变形，形体消瘦，骨节疼烦，僵硬及活动受限，筋脉拘急。伴面色淡白少华，腰膝酸软无力，形寒肢冷，体倦乏力，或潮热盗汗，舌红苔白，脉沉细或细数。
方剂：金匮肾气丸加减
药物：制附子12g 桂枝10g 熟地黄15g
山茱萸25g 山药30g 牡丹皮10g
怀牛膝30g 杜仲15g 菟丝子15g
鸡血藤30g
临床加减
1.类风湿性关节炎活动期，血沉较高者，加重楼、金银花；
2.兼有恶寒发热表证者，加麻黄、羌活；
3.关节红肿热痛明显者，加忍冬藤、生石膏；
4.关节疼痛明显，见舌质紫或有紫气者，加三七粉、乳香、没药；
5.晨僵明显者，加白芥子、生麻黄；
6.关节疼痛呈游走性，加防风、细辛；
7.关节畏寒明显者，加制川乌、制草乌；
8.若合并口眼干燥者，加白芍、炙甘草、石斛、麦冬、生地黄
验案举隅
1. 类风湿性关节炎合并干燥综合征
患者：张某，女，57岁，河南省滑县人。
初诊：2015年7月11日
主诉：对称性多关节肿痛3年余，加重2个月。3年前无明显诱因出现多关节肿痛，在某三甲医院确诊为类风湿性关节炎，曾服用甲氨蝶呤、来氟米特、强的松、非甾体消炎药等，症状可部分缓解，但停药复发。两个月前因停服强的松，症状反复，遂再加用强的松，但症状无明显改善，经人介绍前来就诊。
刻诊：双手近指关节、掌指关节肿痛，双手晨僵，持续一上午。全身拘急不适，静息时甚，活动后逐渐缓解，而且在阴天时症状加重。双膝关节肿痛，轻度畸形，不能完全直立行走。畏风怕冷，口干，纳眠差，大便粘滞，小便可。舌淡红、苔薄少，脉沉弱。化验示RF183.8u/mL，ESR105mm/H。
诊断：类风湿性关节炎合并干燥综合征。
方药：生麻黄9g 苦杏仁9g 炒薏苡仁40g
炙甘草6g 炒白术15g
制附子15g(先煎) 桂枝12g
白芍30g 生黄芪18g 石斛25g
汉防己10g 三七粉3g(冲服)
雷公藤12g 延胡索30g
7剂，每日1剂，水煎服。原服用的甲氨蝶呤每周1次，每次4片，强的松每日10mg继续使用。
二诊：2015年7月18日
服上药后症状有所缓解。
刻诊：双膝关节酸楚，左小腿酸楚不舒，双手晨僵及身体拘急，口干，唾液少，因咽干而致食物吞咽不利，大便仍粘滞不爽，小便可。舌脉如前。上方去延胡索，加鸡血藤30g。7剂。
五诊：2015年8月19日
刻诊：双手、双膝关节疼痛减轻，口干有所缓解，但身体拘急变化不大，畏寒怕冷，天气变化时加重，小便可，大便不爽。舌淡红、苔薄少，脉濡缓。
处方：一诊方去延胡索，加川牛膝30g。7剂。
四诊：2015年8月3日
刻诊：关节疼痛有所缓解，畏寒减轻，双膝酸沉，双小腿足三里处憋胀明显，腰僵，口干如前，纳食较前明显改善，睡眠佳，尿急，大便不爽，舌淡红、苔薄白，脉沉滑。
处方：一诊方去防己、延胡索，加淫羊藿15g，伸筋草30g。14剂。
五诊：2015年8月19日
刻诊：双手晨僵30分钟左右，活动后逐渐缓解，关节疼痛继续好转，双膝及小腿憋胀基本消失，膝关节已可完全直立行走，活动也较强灵活。大便不爽好转，尿急无。舌脉如前。嘱其强的松改为每日5mg。
此后以上方为基础加减，服药至2016年2月底，症状基本消失。停服强的松。为巩固疗效，
处方：生麻黄9g 苦杏仁9g 炒薏苡仁40g
炙甘草6g 制附子15g(先煎)
桂枝12g 白芍30g 石斛25g
黄精25g 生地黄25g 麦冬15g
雷公藤10g
坚持服药至2016年5月底，症状未复发。
按语
类风湿性关节炎病程较长，加之长期服用中西药物，或接受不规范治疗，每导致病因胶结，病机叠加，症状纷繁。
本案西医诊断为类风湿性关节炎合并干燥综合症，中医诊断为阳虚失于温运，湿邪留滞肌表，津液不能布化之证。
阳虚是湿邪留滞之因，湿滞乃津液不润之本。故以麻黄杏仁薏苡甘草汤宣化在表湿邪治其标，以桂枝加附子汤温补阳气、通达营卫治其本，石斛、黄精、生地黄、麦冬、雷公藤、延胡索之属以对症治疗。药证相对，故能收较为理想疗效。
2.类风湿性关节炎
患者：常某，女，28岁，河南省电视台职工。
初诊：2014年10月14日
主诉：患对称性多关节肿痛3年，在某医院确诊为类风湿性关节炎，曾使用蜂针疗法，效果不佳，
后系统服用甲氨蝶呤、强的松、西乐葆、中草药等，症状改善，近3月来复发。
刻诊：双手晨僵，持续1小时以上，夜间睡眠时双手僵硬也较明显，左腕关节肿痛，活动不便，自觉四末冰凉，
纳可，眠佳，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉沉稍滑。平素月经量少。
处方：炒当归15g 桂枝12g 炒白芍12g
细辛5g 通草9g 吴茱萸8g
青风藤20g 炙甘草5g 苏木15g
秦艽15g 生姜6片 大枣5枚
7剂，水煎服。另服甲氨蝶呤，每周1次，每次4片，关节疼痛时加服西乐葆。
二诊：2015年10月23日
刻诊：双手晨僵明显好转，持续20分钟左右，左腕关节肿胀已不明显，但关节压痛，纳可眠佳，二便正常，关节无畏寒，但双脚冰凉，本次月经量少。舌淡红苔薄白，脉沉滑。
处方：炒当归15g 桂枝12g 炒白芍12g
细辛5g 通草9g 吴茱萸8g
青风藤20g 炙甘草5g 苏木15g
生姜6片 大枣5枚
30剂，水煎服。停服西乐葆。
三诊：2015年11月27日
刻诊：双手晨僵基本消失，腕关节肿痛已无，活动稍多则左膝关节憋胀，双脚仍发凉，纳眠佳，二便正常，舌淡红、尖有红点、苔薄白，脉沉稍滑。
处方：炒当归15g 桂枝12g 炒白芍12g
细辛5g 通草9g 吴茱萸8g
青风藤20g 炙甘草5g 川牛膝18g
艾叶10g 三七粉3g（冲服）
30剂，水煎服。
四诊：2015年2月10日
主诉：因工作较忙，停中草药半月余，但甲氨蝶呤没有中断。
刻诊：右第二掌指关节（MCP2）、左第三近指端关节（PIP3)疼痛，无肿胀，双手晨僵，持续20分钟左右，活动后缓解，走路稍长则左膝关节有憋胀感，大便干结，手脚发凉，月经仍量少，且延迟7天，纳眠佳，小便正常。舌淡红、苔薄白，脉沉滑。
处方：炒当归15g 桂枝12g 炒白芍12g
吴茱萸9g 细辛5g 通草9g
三七粉3g（冲服） 忍冬藤15g
露蜂房3g(炒，研粉冲服) 秦艽15g
制附片10g（先煎） 桑枝12g
青风藤18g 穿山龙30g 炒白术15g。30剂，水煎服。
五诊：2015年3月10日
刻诊：近来病情平稳，关节疼痛和双手晨僵消失，但右PIP5肿胀，走路较久左膝关节稍憋胀，手脚发凉，纳眠佳，二便正常。舌淡尖红、苔薄白，脉沉滑。
处方：桂枝15g 炒白芍15g 生麻黄8g
炒白术12g 生石膏30g 知母9g
制附片10g（先煎） 秦艽12g
川牛膝30g 土茯苓35g 青风藤20g
穿山龙30g 艾叶9g
10剂，水煎服。
六诊：2015年3月19日
刻诊：右PIP5肿胀消失，除手脚冰凉外，纳眠佳，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉缓。因考虑月经量少。
处方：桂枝15g 炒白芍15g 生麻黄8g
蜂房9g 生石膏30g 知母9g
制附片10g（先煎） 青风藤20g
穿山龙30g 炒当归15g 怀牛膝30g
益母草45g 墨旱莲15g 女贞子15g
30剂，水煎服。
七诊：2015年6月11日
刻诊：除天气变化偶有关节疼痛外，无其他不适感觉。改服复方夏天无片，每次3片，每日3次口服，停服甲氨蝶呤2016年6月10日来，复方夏天无片服用1个月后即停用所有药物。迄今症状未复发。
按语
本案除关节肿痛外，四末冰凉，夜间双手僵硬明显，且月经量少，显系血虚寒凝，经脉不利，
故以当归四逆加吴茱萸生姜汤为基本方随证加减，取得较好效果。
五诊时，关节又有肿胀，考虑其素体血虚寒凝，而关节肿胀又为湿郁阻络日久所致，郁久易于化热，
证已成寒湿凝滞而有化热之象，遂改用桂枝芍药知母汤加减，终收佳效。
6.总 结
以上是王振亮教授临床辩证分型及经典医案的介绍与总结。
在30余年的从医生涯中，王教授对经方辨治类风湿性关节炎有丰富的临床经验，
将RA分为湿邪困表证、寒热错杂证、寒湿凝滞证、寒凝血瘀证、气血亏虚痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证六型，
分别使用麻杏薏甘汤、桂枝芍药知母汤、附子汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、金匮肾气丸等进行治疗。
类风湿性关节炎病机复杂，临床症状变化多端，中医药尤其是经方在辨治该病方面疗效显著，有明显优势。
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