早读 | 致命性心律失常的心电图判读，这些你都掌握了吗？ / 开普饭

1、室颤

室颤是最常见的致死性心律失常。引起室颤最常见的病因是急性心肌梗死、心肌病等。

临床上表现为急性循环中断引起的各种症状，包括：①听不到心音；②摸不到动脉搏动；③测不出血压；④呼吸不规则或已经停止；⑤意识丧失；⑥全身抽搐，瞳孔散大，对光反射消失。

心电图特征：QRS-T波群完全消失，呈现振幅、形态各异，极不均匀的快速室颤波，频率在200-500次/分。

发生室颤2分钟内可以电复律成功，如果不能得到及时治疗，持续一段时间后粗波型室颤转为细波型室颤，直至全心停搏。

图1 室颤心电图：大小不等、极不匀齐的快频率波，频率达200次/分以上

2、室扑

室扑的发生机制与房扑相类似，但室扑比房扑更为少见，是一种快速规则的致命性室性心律失常。

心电图特征：QRS波群与T波相连，二者难以区别。心室波形规律、快速、连续、波幅大，呈“正弦曲线样”，频率150-300次/分（通常在200次/分以上）。

图2 室扑心电图：无QRS-T波群，大振幅波动，频率在200-300次/分

3、尖端扭转型室速（TdP）

TdP是多形性室速的一个特殊类型，因发作时QRS波的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转得名。TdP是一种较严重的室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。

心电图特征：室速伴长QT或QTc间期，心律失常发作过程中，宽大畸形、振幅不一的QRS波方向围绕等电位线扭转，每5-20个心动周期转向相反的方向。发作时心室率多在200次/分。常由长间歇后舒张早期室早（R-on-T）诱发。

图3 TdP心电图：QRS波宽大畸形，形态、振幅不一，心室率不齐

4、双向性心动过速

心动过速的QRS波群主波方向发生交替性改变，称为双向性心动过速。此种心动过速极少见，病死率高。

心电图特征：心动过速发作时，QRS主波方向交替性改变，呈一高一低，QRS波时限正常。心室率在100-250次/分之间。因心室率较快，往往观察不到心房波。

图4 1例儿茶酚胺敏感性室性心动过速患者在做运动平板试验时诱发双向性室速的过程

A：运动前；B：运动至心率达88次/分时出现室性期前收缩二联律；C：运动至心率达104次/分时出现室性期前收缩连发；D：运动至心率达148次/分时出现双向性室速。整个过程QT间期正常

5、房颤伴预激综合征

房颤伴预激综合征是一种严重的快速性心律失常，当最短RR间期≤250ms时提示高危旁路。此时心室率极快、极短联律间期的心室激动沿旁路下传可诱导室颤，甚至猝死。

心电图特征：P波消失，代之以大小间距、形态不一的小f波；心室率极不规则，频率可达200-250次/分，甚至300次/分；QRS波宽大畸形且幅度和宽度多变，部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，R波震幅不一。

图5 房颤伴预激综合征心电图

6、完全性房室传导阻滞

完全性房室传导阻滞是由于有效不应期占据了整个心脏激动周期，使全部心房激动都落在有效不应期内，此时阻滞部位以下的异位节奏点将被迫发出逸搏性激动来控制心室，这个逸搏节奏点可能发自房室结或者心室内，而心房仍在窦房结控制下，这样就形成了完全性房室分离或房室脱节。

心电图特征：（1）P波与QRS波有各自的规律，互不相关，心房率比心室率快。PP间期相等，RR间期相等，二者无固定关系，RR间期>PP间期，PR间期不固定。（2）如阻滞发生在房室交接处，则QRS波正常，频率40-60次/分。（3）如果阻滞发生在希氏束分支以下部位，心室起搏点源于心室内，则QRS波宽大畸形，频率20-40次/分。