甲功检查 T₄ 升高，TSH、T₃ 均正常，该怎么办？该如何治疗？

最近，我的一位老同事来看门诊，他有慢性肝病，今年的年度职工体检报告显示血、尿常规、肝肾功能以及肝肾彩超、心电图、胸片等检查结果都很好，但甲状腺功能显示 TT₃：1.78 nmol/L（1.3 nmol/L ~ 3.1 nmol/L）；FT₃：5.33 pmol/L（3.1 pmol/L ~ 6.8 pmol/L）；TT₄ ↑：182.3 pmol/L（59 nmol/L ~ 154 nmol/L）；FT₄：19.21 pmol/L（12 pmol/L ~ 22 pmol/L）；TSH：2.36 uIU/mL（0.27 uIU/mL ~ 4.2 uIU/mL）。
老同事问：我的 T₄ 这么高，是不是甲亢了，该怎么办？吃啥药？
实际上，从他的甲功看，应该考虑为非甲状腺性病态综合征。

01 什么是非甲状腺性病态综合征？

非甲状腺性病态综合征（nonthyroidal illness syndrome，NTIS）又称为甲状腺功能正常性病变综合征（euthyroid sick syndrome，ESS），是指机体在严重疾病、创伤、应激、焦虑、营养不良等情况下，由于下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱，甲状腺激素与血清蛋白结合异常，组织摄取甲状腺激素异常和（或）甲状腺激素代谢异常，从而导致甲状腺激素血液浓度异常，但甲状腺本身无器质性病变。
根据血液中甲状腺激素浓度的不同改变，可以把 NTIS 分为 4 个类型：① 低 T₃ 综合征；② 低 T₄ 综合征；③ 高 T₄ 综合征；④ 其他异常。
02 NITS 的常见病因有哪些？
(1). 非甲状腺性病态综合征（NTIS）的发生机制目前还没有完全搞清楚，但近年来有两个重要发现：

  • 周围组织 T₃ 生成减少不仅与 5'-单脱碘酶（5'-MDI）的活性及浓度下降有关，而且与组织摄取 T₄ 减少有关。

  • 体内众多的细胞因子和免疫因子对甲状腺激素的合成与分泌都有明显的影响，这种作用可以是原发因素，也可能是其他病理生理过程的继发性结果。

(2). 引起 NITS 的常见情况：

  • 年龄：胎儿、新生儿、老年人；

  • 营养状态：绝食、营养不良、蛋白质缺乏、糖吸收不良（数周以上）；

  • 全身性疾病：发热、感染、肝硬化、糖尿病、尿毒症、急性心肌梗死、各种癌症、妊娠中毒症、神经性厌食、AIDS 等；

  • 外科手术后、重症创伤、麻醉、中毒等；

  • 药物：硫脲类、普萘洛尔、糖皮质激素、含碘造影剂等。

03 NITS 常见类型有哪些特点？
(1). 低 T₃ 综合征

甲功表现：通常血清 TT₃、FT₃ 的浓度都降低，rT₃ 升高，血 TT₄、FT₄、TSH 大致正常。
可能机制：严重疾病、创伤、应激、焦虑等状态下，血液及组织中 5'-单脱碘酶（5'-MDI）的作用受到抑制，导致血液中 T₄ 转化率下降，T₃ 的生成率下降，同时血液中 rT₃ 的清除延迟，而 rT₃ 的生成率保持正常甚至升高，最终 rT₃ 升高、T₃ 降低，发生低 T₃ 综合征。
此时血液中 T₃ 降低，但其对垂体促甲状腺激素（TSH）及下丘脑促甲状腺素释放激素（TRH）的反馈一般是正常的。
● 5'-单脱碘酶在甲状腺激素代谢发挥了相当关键的作用——把 T4 转化为 T3，帮助甲状腺生成真正发挥生理作用的激素——FT3。
临床意义：T₃ 降低有利于降低重症患者的能量代谢，减少能量消耗，低 T₃ 综合征是一种机体保护性反应。
对具体的某一疾病来说，血液中 T₃ 浓度的下降程度与疾病的严重程度明显相关，因此，临床上可以把血液中 T₃ 的浓度变化作为评估该疾病轻重转归的重要指标。
(2). 低 T₄ 综合征

甲功表现：通常血清 TT₃、FT₃、TT₄、FT₄ 的浓度都降低，rT₃ 升高，血 TSH 大致正常。
可能机制：在低 T₃ 综合征持续或加重的情况下，为保证重要生命器官的能量供应，机体会进一步减少能量消耗。在多种炎症因子的刺激下，通过调节下丘脑-垂体-甲状腺轴以减少分泌 T₄，此时血清 T₃、T₄ 均降低，发生低 T₄ 综合征。
虽然 T₄ 分泌减少，rT₃ 的生成率也随之降低，但因疾病严重时 rT₃ 的降解率减弱地更明显，因此血液中的 rT₃ 仍然升高。
临床意义：血清 T₄ 降低的幅度与患者的预后有相关性，临床上常常用低 T₄ 综合征时血 T₃、T₄ 水平的变化作为评估该疾病轻重转归的重要指标。随着基础疾病的好转，血液中的 T₄ 和 T₃ 浓度也会逐渐恢复正常。
(3). 高 T₄ 综合征
甲功表现：TT₄ 升高，FT₄ 正常，TT₃ 可能正常，FT₃ 正常低值或降低，rT₃ 升高，TSH 正常。
可能机制：部分 NTIS 患者的血清 TT₄ 升高，这在临床上比较少见，主要见于重症急性间歇性卟啉病、慢性肝炎、原发性胆汁性肝硬化患者。
这些患者中，有些人的免疫系统功能出现了异常，血清中的甲状腺激素结合球蛋白（TBG）明显升高，以致血液中的游离 T₄（FT₄）与 TBG 结合的明显很多，因此总 TT₄ 升高，但 FT₄ 正常。
临床意义：高 T₄ 综合征这一型 NTIS 患者在临床上相对少见，NTIS 的甲状腺功能检验报告的结果显得复杂，需要引起临床医生的注意。
04 NITS 该如何治疗？
目前，对低 T₃、低 T₄ 综合征患者采用甲状腺激素补充疗法是否有益尚无肯定性结论。主要是治疗原发疾病，随着原发病的恢复，甲状腺激素水平一般可恢复正常，除非患者存在原发性甲状腺疾病。
● Brent 曾观察 11 例严重 NTIS 患者服用 L-T₄ 的效果，并以 12 例患者作为对照，发现两组死亡率无区别。该研究说明无论是外源性 T₃ 或 T₄ 甲状腺激素均对 NTIS 的预后无影响。
非甲状腺性病态综合征（NTIS）的预后取决于原发病。有研究发现，多数重度低 T₄ 综合征者于两周内死亡（70%），若 TT₄ ＜ 38.7 nmol/L，死亡率达 68% ~ 84%；若 TT₄ ＜ 25.8 nmol/L，1 个月内全部死亡。
低 T₃ 综合征亦常见于老年人，这些人可无急性重症并发症，其原因未明。
● Ania Lafuente 等报道，在老年人护理疗养院内，老年人非甲状腺性病态综合征（NTIS）的发病率达 14%，甲减发病率可达 8%，所以应常规检查老年人的甲状腺功能。
05 门诊后续
我给我的这位老同事做了仔细的解释，告诉他，甲功不能只看单项，T₄ 升高不一定是甲亢。他的情况还是考虑为高 T₄ 综合征，是非甲状腺性病态综合征的一种。根据目前的情况不需要服任何药物，定期门诊复查。
小结：低 T₃ 综合征已被很多医生所熟知，但是应当注意，非甲状腺性病态综合征的其他类型在临床上出现的可能！诊断时要注意有无甲状腺病变，治疗上以处置原发病为主，不宜采用甲状腺激素代替治疗。
策划 | 琦敏
投稿 | meiqimin@dxy.cn
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