高建忠.读方用方笔记（五一）临证谈四君子汤

我们来看李东垣是如何用四君子汤的。李东垣的《脾胃论》说：予平昔调理脾胃虚弱，于此五药中加减，如五脏证中互显一、二证，各对证加药无不验。（平胃散，黄芪建中汤，四物汤，四君子汤，五苓散）

李东垣说他平时调理脾胃。用平胃散，黄芪建中汤，四物汤，四君子汤，五苓散这五张方剂来加减，效果不错，这里他用到了四君子汤。

气短，小便利者，四君子汤中去茯苓，加黄芪以补之。

如果这个病人气短，说明他的肺气不足，如果小便利，就用四君子汤，把茯苓去掉，加上黄芪补肺气。如果小便不利，直接就用四君子汤加黄芪，这也是我们上一节周慎斋说的四君子汤加黄芪补气。而在这里，小便利，李东垣把茯苓去掉，反观我们自己在临床，是不是都这样去注意小便利还是小便不利呢？

但是，李东垣用这五张方剂加减治疗脾胃病变，说：

“然终不能使人完复。后或有因而再至者，亦由督、任、冲三脉为邪，皆胃气虚弱之所致也。”法虽依证加减，执方疗病，不依《素问》法度耳。

有一部分患者始终不能彻底好，由于其他病因所导致病证反复，也有由内邪导致病证反复的，他前面说的有因是指外感，后面说的由督、任、冲三脉为邪，是指的内伤。为什么会因为别的原因导致病证反复，原因是因为脾胃功能没有恢复正常。

李东垣用了这些五张方剂进行了加减，已经把脾胃虚弱都补起来了，为什么会反复呢？只是执方疗病，没有严格按照《素问》的法度去进行用药治疗。

是以检讨《素问》、《难经》及《黄帝针经》中说，脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足、升降浮沉法，随证用药治之。

此阳气衰弱不能生发，不当于五脏中用药法治之，当从《藏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。

李东垣在这里完全明白了为什么用五张方剂治疗脾胃虚弱，总是不能完全好的的原因。表面上看起来，是在补脾胃，短时间好象有效果，但是脾胃功能始终不能恢复正常，为什么会这样，原因是没有注重正常的脾升胃降，没有注重五脏的正常升降浮沉，

李东垣前面他是用脏腑辩证用的药，五脏用药法，后面悟出来了，当从五脏的正常升降浮沉补泻来用药，这是中医治疗史上的一大进步。

明白了这个道理，李东垣构建了内伤学说的治疗体系。

四君子汤中去茯苓，加黄芪，在这个基础上加上和血脉的当归，导气的橘皮，行春升之令之升麻，柴胡。就组成了李东垣的代表方剂：补中益气汤（人参，白术，黄芪，当归，橘皮，升麻，柴胡，炙甘草），所以，补中益气汤直接来源于四君子汤。

实际上补中益气汤，一开始是四君子汤去茯苓加黄芪，加升麻和柴胡，共六味药，但是在临床上发现，有一部分病人，中焦的气血不畅，影响到了疗效，于是又加了两味流通中焦气血的药，陈皮和当归。