经方应用之大陷胸丸医案|大陷胸汤|咳嗽|结胸|大陷胸丸

导读

结胸的又一证型。病人除热实结胸的基本症状外，突出“项亦强，如柔痉状”，即指患者颈项部拘急不舒，俯仰不能自如，同时伴有发热汗出，有如柔痉病的症状。究其原因是水热互结而病位偏上所致。邪结偏上，使颈项部经气运行受阻，津液凝聚不布，经脉失去濡润而转动不利；其身热汗出，应当是身热不扬，无大热，汗出不透或头部汗出；邪热壅滞于胸，肺气不利，还应有胸满较甚，伴有短气，倚息不得卧等兼证。既然是水热互结之结胸证，治疗应当峻下逐水，但是病位偏上，恐大陷胸汤力峻而速，药力直达下焦而不能驱在上之邪，故治用大陷胸丸峻药缓图，以达到驱逐在上之水邪的目的。本方可逐水泻热，开水热之结，使津液通达，水津四布，如此则项部经脉筋肉得以濡养，心下硬痛和项强等症自除，故原文曰“下之则和”。

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组成

大陷胸丸方：

大黄半斤 葶苈子半升（熬） 芒硝半斤 杏仁半升（去皮尖，熬黑）

上四味，捣筛二味，内杏仁，芒硝合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升；温，顿服之。一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。

方义

大陷胸丸由大陷胸汤加杏仁、葶苈子、白蜜而成。方中大黄、芒硝泻热破结，甘遂攻逐水饮，治与大陷胸汤同。葶苈子、杏仁泻肺行水，使肺气宣达而水之上源通畅，则凝结于高位之邪必将随之而下。本方药物作用虽猛，但取白蜜之甘缓，又小制其剂，使其攻逐之力缓缓而行，既可针对在上的病邪，又不至于过猛伤正，是峻药缓用，以攻为和。因本方力缓，服药后并不速下，故方后云“一宿乃下”；若未达泻下效果，可再服1剂，直至见效。

临证要点

主症：胸膈心下硬满疼痛，颈项强，头汗出，发热，短气，脉沉紧。

病机：水热互结，病位偏上。

治法：泻热逐水，破结缓下。方用大陷胸丸。

医案举例

01

结胸

金某某，女，10岁，1961年2月10日入院。发病半个月，喘，胸痛痰臭，便秘，右肺上部叩浊，听诊有空洞呼吸音。右二肋间隙有直径2.5cm大包状隆起，随呼气向胸壁突出，吸气则不见，触之剧痛。X光：纵隔及大气管左移，右肺为弥漫性阴影。西医诊断：“肺脓肿、包裹性脓气胸”。用大剂量抗生素及抽脓引流等法治疗，症状仍剧。中医辨证：身无大热，但头汗出剂颈而还，心下满，痛及胸胁，短气烦躁，心中懊侬，口干燥，舌苔黄，脉沉紧，属大结胸证，用大陷胸丸。方剂：大黄、芒硝、葶苈子各15g，杏仁10g，甘遂2.5g。服3剂后排稀便，除隆起部触痛外，其他自觉症状消失，后治愈出院。（《伤寒金匮教学文集》第12页）

02

胸水

李某，男，32岁。1992年9月10日初诊。胸胁胀痛50天。50天前患者因外伤脾破裂，在解放军某医院行脾切除术，术后渐感左胸胁胀痛，未引起重视，伤口愈合后即出院调理。后因疼痛逐渐加剧，于8月15日在市某院B超检查示：左侧胸腔积液；脾区包裹性积液。即行胸腔抽液，抽出黄色混浊液体300mL，细菌培养（-），9月3日再次抽出液体300mL，胸痛仍不减轻，方求治中医。刻下：胸胁胀痛尤甚，不能左侧卧位，并咳嗽，乏力自汗，腹胀纳差，小便黄少，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉虚弦。此为术后气血两伤，脾运失常，痰水热结聚于胸胁所致。拟逐水破结，益气健脾之法。方用大陷胸丸加味：大黄5g，芒硝（冲服）3g，葶苈子6g，杏仁10g，生黄芪15g，当归15g，白术10g，云苓30g，甘遂末（冲服）0.5g。7剂，水煎服。药后胸痛明显减轻，饮食增加，大便通畅，惟见咳嗽。以原方加川贝母10g，炙冬花15g。继服7剂后胸胁胀痛消失，咳嗽已止。胸片示：胸腔积液消失，未见脾区包裹性积液。遂以益气健脾之品善后，至今正常。

按：患者身体素壮，阳热偏盛，骤然阳气大伤，脾运失常，肺失宣通，痰水内生，使痰水与内陷之阳热互结，而成结胸证。用大陷胸丸泻热破结，逐上焦之水结；加黄芪、当归培补气血，白术、云苓运脾化湿，标本兼治，逐水不伤正，补虚不碍邪，故获效速捷。[国医论坛，1996，（2）：10]

03

癫痫

一少妇，幼年即罹癫痫。数月发作一次，症状较轻，虽经调治，获效甚微。近2月发作尤频，或三五日一发，或一日一发，或隔日一发。发则四肢抽搐，昏不识人，口吐涎沫，一刻钟方可缓解，旋又酣睡，醒后自觉头痛头晕。今又发作，急来邀诊。诊见：昏仆于地，两目上窜，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐，头汗大出，发如水洗，但“剂颈而还”，躯体无汗，喉中痰鸣。此乃痰热交结，蒸迫于上，太阳经气不利。予大陷胸丸9g灌服。2小时后，大泻痰浊。

10余年后又见此妇，自云服药后，终未复发。〔《当代名医临证精华·癫狂痫专辑》（洪哲明）第169页〕

原按：洪哲明一生于伤寒学致力尤勤，年甫而立即以善治伤寒而名噪城邑。善用经方，师古不泥，每标新见。其治癫痫，以大陷胸丸攻逐荡涤痰热，后予运脾祛痰之剂调理，每获良效。

现代临证

现代临证，常用于膈间留饮；感冒之后，饮食过量，胸脘结痛；亦可用于胸水、小儿喘息性支气管炎、绞窄性膈疝、癫狂等病症而见本方证者。