急性脊髓压迫概述（上）
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之2081天，第1430篇
脊髓是一束神经，它将信息从大脑传递到肌肉和其他软组织，正常情况下我们的脊髓被坚固的脊椎骨形成的骨性椎管所保护着。发生病变导致脊髓压迫时，脊髓受到的压迫可以发生在从颈部(颈椎)到腰部(腰椎)的任何地方，症状包括麻木、疼痛和肢体无力。
脊髓的急性压迫是一种毁灭性的但可以治疗的疾病！引起急性脊髓压迫的疾病主要有：创伤、肿瘤、硬膜外脓肿和硬膜外血肿，它们起源于脊柱和狭窄的椎管，是一类压迫而造成急性脊髓损伤的具有相似情况的特殊类别。[1,2]
急性创伤性脊髓压迫是由椎骨骨折、冲击性骨碎片、椎间盘突出和椎体半脱位共同造成的（图1A、1B和1C）。脊髓损伤也有可能在没有骨折的情况下发生——例如，在慢性退行性脊柱病导致椎管狭窄基础上叠加轻微创伤的情况下出现。严重创伤患者或服用抗凝或抗血小板药物的患者，脊髓硬膜外血肿的出现可进一步加重脊髓压迫。
多达20%的脊柱损伤影响一个以上的节段，但颈椎尤其容易脱位，因为它缺乏肋骨的支撑，其小关节面比胸腰椎的关节面更小，轴向更为定向。此外，由于头颅构成了颈部支点的负荷，头部外伤可导致颈椎损伤。颈椎节段损伤可导致最严重的神经功能障碍：四肢瘫痪和呼吸衰竭。下面的讨论大多涉及颈椎，但基本原则也适用于胸椎和腰椎。
对于神经系统异常提示创伤性脊髓压迫的患者，首选CT作为初始影像学研究，因为它对检测骨折和椎体半脱位具有敏感性（表3和图1C）。MRI是一个有用的补充检查，可以发现韧带损伤，椎间盘突出，水肿或出血。
大多数急性创伤性脊髓损伤的治疗指南不是基于随机试验，但有一些方面需要强调：
大剂量静脉注射甲基强的松龙的使用一直是有争议的，因为有阳性结果的随机试验随后进行了再分析，有几个试验结果为阴性。由于这个原因，大多数机构已经放弃使用大剂量糖皮质激素治疗脊柱创伤。
回顾性病例系列和一些小型、前瞻性病例系列表明，损伤后最初几个小时内的全身性低血压与神经预后不良相关，这也是严重头部创伤的特征，全身性低血压的假定机制是血管自动调节的丧失。临床指南包括迅速逆转低血压和静脉注射血管升压药，如果需要的话，在受伤后一周内维持平均动脉血压85-90mmHg。
脊柱转移在癌症中很常见，但只有当它们从椎骨延伸到硬膜外腔时才会引起脊髓压迫（图2A）。典型症状为明显的椎骨疼痛，疼痛症状可能先于神经功能损伤几个星期。病人仰卧时疼痛可能更严重，并导致从睡眠中醒来。脊髓压迫综合征在数小时或数天内发展，包括反射亢进和巴宾斯基征，但很少单独表现为括约肌功能障碍。随着骨质破坏和病理性椎体压缩骨折，脊柱变得不稳定，导致更严重的脊柱疼痛。
乳腺癌、前列腺癌和肺癌是脊柱转移最常见的原因，但非霍奇金淋巴瘤、肾细胞癌和骨髓瘤也是常见的原因。在某些情况下，原发性肿瘤无法确定。在儿童中，肉瘤、神经母细胞瘤和淋巴瘤是脊髓压迫最常见的原因。
椎体病理性压缩骨折发生在胸、腰椎和颈椎节段的比例分别约为60%、25%和15%的病例的，多达三分之一的病例存在多个椎骨的压缩。多发性脊柱转移和脊髓压迫患者的生存期通常不到6个月，但在治疗前保持行走能力与更长的生存期相关。
图2 轴位片(A)显示胸椎体浸润转移性肿瘤。肿瘤从骨向外延伸，椎管变窄，导致脊髓扭曲和压迫。T2加权MRI旁矢状面（B）显示肾癌转移至T10椎体和椎弓根，导致椎管严重狭窄。
治疗：通过放射治疗和手术减压治疗恶性脊髓压迫是姑息性的，但在相当长的时期内可以缓解截瘫和减轻疼痛。如果脊柱稳定，不压迫脊髓的椎体肿瘤浸润可以用放射治疗。
糖皮质激素可减轻神经损伤和脊柱疼痛，但最有效的剂量尚未确定。最初使用100mg的地塞米松，但也有试验表明低剂量可能同样有效。例如，静脉注射10mg，然后每6小时口服4mg，随后几周内口服剂量逐渐减少，这是一种典型的治疗方案。
放射性治疗是由症状性脊髓压迫的程度、脊柱的机械稳定性以及肿瘤对辐射的反应来指导的。它可以用来治疗脊髓压迫，特别是血液肿瘤引起的压迫。不同类型癌症的放射反应性已被公认。
淋巴瘤、骨髓瘤和精原细胞瘤被认为是高度敏感的，放疗几乎与脊髓压迫程度无关。乳腺、前列腺和卵巢肿瘤对放射治疗的反应虽不同，但为中等反应，可考虑手术切除，但可采用放射治疗。非小细胞肺癌、肾癌、甲状腺癌、胃肠道癌以及肉瘤和黑色素瘤相对抗辐射，通常通过手术治疗，但一些数据支持使用常规放疗或放射外科治疗。关于前列腺癌的放射敏感性，专家意见不一。
随着放射外科技术的引入，这些分类已经变得不那么有用了，因为放射外科技术已经被用于将非常高剂量的辐射输送到放疗靶点区域。
对于预期寿命较短的患者，通常采用剂量为8gy的单一姑息性放射治疗。如果预期存活时间较长，则采用延长治疗和更高的分次剂量。回顾性分析了5种典型的放射治疗方案，结果表明它们是等效的，总剂量为30～40gy的10个组分可提供持久的肿瘤控制。如果先前的剂量适中，可以在先前治疗的部位进行放射治疗，累积剂量有限，以避免脊髓损伤，疗程间隔为6个月。
放射外科在一次或几次治疗中，在成像引导下将高剂量的放射物传送到一个限定的区域，放射物的形状与肿瘤的形状相吻合。对于脊柱转移（包括一些传统放疗不敏感肿瘤），放射外科可能优于传统的放射治疗，但缺乏与减压手术的充分比较。
手术治疗已经发展出了360度环形减压切除硬膜外肿瘤的技术，包括后方椎板切除，同时切除浸润的部分椎体（椎体切除术），辅助内固定稳定脊柱。肿瘤环切减压术比单纯后路减压（椎板切除术）效果更好，因为单纯后路椎板切除术不能减少起源于脊髓腹侧的椎体肿瘤，手术后容易再次发生脊髓腹侧压迫。
另一项有影响力的试验比较了手术减压后辅助放疗和单纯放疗，对于单节段放疗不敏感类脊柱肿瘤的疗效，结果显示手术能延长患者的行走时间，甚至对一些在治疗前48小时内不能行走的患者也是如此。2007年(在目前放射手术技术采用之前)，涉及异质性癌症研究人群的研究得出结论，与放射治疗相比，手术可提高截瘫的康复率，从卧床状态转变为可移动状态，，疼痛缓解也更好，因此手术也是治疗脊柱肿瘤放疗后复发的一种选择。
肿瘤浸润引起的脊柱不稳定可通过影像学检测，或根据伴有运动或脊柱畸形的疼痛推断。放射治疗不是治疗脊柱不稳的有效方法。脊柱不稳肿瘤评分(Spinal instability Neoplastic Score, SINS)根据肿瘤的位置进行分类，作为判断手术是否适合纠正不稳的指南；卧位时疼痛是否减轻；溶解的或爆裂的特征；影像学检查是否有脊柱畸形、骨塌陷和脊柱后外侧肿瘤浸润。
综上所述，脊柱手术是缓解急性脊髓压迫最快速的方法，尤其出现脊柱不稳，手术是必要的。放射治疗通常在手术减压后进行。如果放射治疗能迅速进行，它可以用来治疗血液系统肿瘤引起的脊髓压迫。对于预期存活时间不超过手术恢复所需时间（一般为2至3个月）的患者，建议可以采用姑息性放射治疗。
（未完待续...）
[1] Ropper AE, Ropper AH. Acute Spinal Cord Compression. N Engl J Med. 2017 Apr 6;376(14):1358-1369. doi: 10.1056/NEJMra1516539. PMID: 28379788.
[2] https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/spinal-cord-compression.
为善如负重登山 志虽已确 而力犹恐不及
为恶如乘骏走坂 鞭虽不加 而足不禁其前
——《格言联璧》
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