【读片时间】第1659期：右额叶脑囊虫病
男，24岁。发作性抽搐2次伴恶心呕吐5天入院，无明显发热。
CT轴位平扫（图A、图B）示右侧额叶大片低密度灶，内见一等密度环形灶（白箭），环壁厚薄不均。MRI平扫及增强扫描（图C〜F），右侧额叶近中线大脑额叶皮质下见境界清晰的环形小结节状异常信号，环壁呈等T1、稍短T2信号，环内为显著的长T1、长T2信号，周围见片状水肿，占位效应不明显，该结节位于水肿区的前部，增强后环形结节壁明显强化，并显示环壁厚薄不一，外缘清晰，内缘模糊，环壁的右侧局部呈结节状增厚并显著强化，环内部有点状更小结节样强化。
右侧额叶单发小囊状病灶，周围水肿明显，囊壁显著环形强化，临床有癫痫发作史，但没有明显发热，考虑的疾病有化脓性脑脓肿、脑囊虫病、脑转移等。
1.化脓性脑脓肿临床多有发热史，或有其他部位感染灶，外周血白细胞等明显升高，病灶周围水肿明显，增强扫描呈环形强化，脓肿壁可厚可薄，但较均匀，内壁较光滑，腔内密度或信号均匀，结合发热、头痛病史、血白细胞计数升高，脑脊液浑浊、白细胞和蛋白量明显升高可以做出明确诊断。本例病灶囊壁厚薄不均，内壁见光滑，囊内信号不均，影像及临床均不支持脑脓肿诊断。
2.脑嚢虫病脑实质型脑囊虫病是囊虫侵入脑实质后引起的局部炎性变化，在囊虫四周形成纤维结缔组织性被膜，可以观察到头节的存在，囊壁和头节呈等或稍短T1、短T2信号，增强扫描呈环形强化，壁多不均匀，周围可有水肿，但占位效应不明显，本例环状影内的点状更小结节强化较符合开始蜕变坏死头节的表现。
3.脑转移部分脑转移瘤好发于皮质下白质，典型者呈小结节大水肿，占位效应明显，增强后结节状或环状强化。环形壁厚薄不一，呈T1WI等低、T2WI稍高信号。肿瘤中心低密度为坏死囊变部分，不强化。故本例与之不符。
4.脑内结核性肉芽肿少见，也可呈环形或结节状强化，但其环形多有数个，不规则，常融合成梅花样或串珠样，强化程度较脑囊虫显著，环内一般无强化灶。
影像诊断：右额叶脑囊虫病可能大，建议查囊虫血清学和皮下试验。
临床综合诊断：在MRI诊断报告提示下，检查血清囊虫EITB、脑脊液ELISA囊虫抗体和抗原、囊虫皮试均呈阳性，临床诊断为脑囊虫病，后追问病史，患者虽一直生活在城市，但喜好吃烤肉。经过吡喹酮抗囊以及脱水等对症治疗，症状明显好转，3个月后MRI复查病灶显著缩小。
脑囊虫病是猪带绦虫的幼虫寄生于人脑部所致的疾病，是中枢神经系统最常见的寄生虫感染性疾病。根据囊尾蚴寄生部位可分为四型：脑实质型、脑室型、脑膜型和混合型，以脑实质型最常见。囊尾蚴在脑内经历存活期、变性死亡期、钙化期。存活期在囊壁周围有一层硫化多糖，往往不引起明显的化学反应，变性死亡期由于虫内异体蛋白释出引起机体强烈的免疫反应，致周围脑组织发生炎症、水肿和坏死等，钙化期机体反应又逐渐消失，每期产生的影像表现不同。一个病灶内常可有多个囊尾蚴，每个囊尾蚴可处于不同演变时期，故影像表现多种多样。最常见表现呈多发小囊型和多发钙化型，不典型表现有脑炎型、小脓肿型、肉芽肿型、类多发梗死型、类脑瘤型等。
本例为脑内单发小囊性病灶，可见到偏于囊一侧的有强化的囊虫头节，此重要征象可帮助正确定性诊断。囊尾蚴头节在CT上表现为在低密度影内小结节状等密度影，T1WI上等信号，T2WI上则不能显示，这与脑脓肿慢性期壁内肉芽组织增生的信号不同。然而头节的显示在脑囊虫病中只有20%左右，当无头节显示时，需注意以下征象：①囊壁形态，脑囊虫壁厚薄不均局部呈结节样，以此鉴别急性脑脓肿（壁厚薄较均匀）、脑包虫（典型者大囊内套小囊及“双偏征”）；②囊壁信号特点，脑囊虫囊壁的组织成分主要是囊尾蚴壁和机体防御性反应在周围形成纤维组织被膜，在T1WI呈稍高信号，T2WI呈稍低信号，与大多数转移瘤、脑脓肿、结核肉芽肿有差别；③环形强化的外壁和内壁，脑囊虫囊外壁光整而内壁可毛糙不清晰，腔内密度或信号多不均匀，可与脑脓肿鉴别；④结节周围水肿但占位效应不明显，可与脑转移瘤和其他类型脑肿瘤区分。但是，当脑囊虫病表现为无结节的脑炎型或无囊肿改变的肉芽肿型时分别与脑炎、脱髓鞘病，或反应性胶质增生、脑内结节病、小结节型转移瘤较难鉴别，须紧密结合临床 和囊虫相关的实验室检查。