四逆散合四君子汤治疗泥砂样结石案

赵某，女，21岁，形体瘦弱。2014年3月24日初诊。

2014年1月因胃痛而行B超检查，患泥砂样结石，经治疗后疼痛有所缓解。现轻微腹痛，晨起口苦、口干，遇风则头痛，手脚汗出，心跳悸动不安，易于乏力，大便正常，偶有便秘，夏季食冷物则易于腹泻。有阑尾炎病史4年，受寒则腹部绞痛，心下、左胁肋下均有压痛，腹软，口唇色淡，脉数而有力。处以四逆散合四君子汤加味：柴胡20g，枳壳20g，赤芍20g，甘草10g，党参20g，白术20g，茯苓20g，鸡内金60g。6剂，煎服，每日1剂。

4月14日二诊：服药前2天，肝胆区仍有疼痛，药后2天疼痛基本缓解，但仍有不适，晚上更甚，口干、口苦略有缓解，乏力减轻。昨日因受凉，肝胆区略有胀感，夜间稍有疼痛，依然口干、口苦。经前乳胀，五更泻，每日1次，不乏力，眠可，偶有胃热，舌前白腻，中后黄腻，双脉弦滑。上方加干姜20g，郁金20g。继服6剂。

4月19日随访，肝胆区不再疼痛，感觉轻快许多，口干、口苦除，但偶有腹泻。

按： 《金匮要略》记载：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”但是该患者虽有心下、左胁肋下均有压痛，但其口唇色淡，伴有乏力，虽然脉数而有力，舍脉从症，辨证属气虚无疑，故予四君子汤。

《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”该患者晨起口苦、口干，手脚汗出，并伴有心跳悸动不安，受寒则腹部绞痛，均属四逆散所主，故予四逆散方治之。

二诊时，患者诉说乏力减轻，说明药已对症。昨日因受凉，肝胆区略有胀感，夜间稍有疼痛，依然口干、口苦，经前乳胀，故在前方的基础上加干姜20g以温里散寒，加郁金20g以疏肝利胆。

按理说，治疗肝胆结石，最常用大柴胡汤，但该例患者却用了四逆散合四君子汤，这是为什么呢？大柴胡汤证属少阳、阳明合病，少阳病症见往来寒热、口苦、咽干、脉弦等；阳明病症见大便干结或溏而不爽。反观该患者，大便基本正常，虽有心下压痛，但腹软，不应该算作是“按之心下满痛”。虽有口干、口苦，但其人口唇色淡，而不是暗红或鲜红，绝不是阳明腑实证也。