如何运用麻黄附子细辛汤加味方
麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”少阴阳虚，理当恶寒身凉，今外感寒邪，正邪相争则反见发热。后世多用治阳虚外感发热，视其为温经发汗之方。方中麻黄发汗解太阳之表，附子温扶少阴之阳，细辛既解表寒，又能散少阴寒邪，与麻黄、附子配伍可兼治表里。三药合用，扶正祛邪，温阳解表。
1、病机分析
临床中常用此方，病证种类涉及皮疹、腰痛、咳嗽、鼻炎、气管炎、哮喘、失聪失音及慢性肾衰等。其对于麻黄附子细辛汤的运用以《伤寒论》所述条文为基本理论依据，并更加注重从“真阳”上考究。肾藏先天之精气，肾阳为一身阳气之根本。肾阳虚衰，对机体各个脏腑组织推动和温煦减弱，则阴寒渐盛；蒸腾气化不足，则水湿不化。寒湿之邪气，最易阻滞气机，进则瘀堵血脉，痹阻经络，机体脏腑、四肢百骸失荣失养。本为阳虚之体，复加于此，内忧不解，又更难防邪气外扰。由此，郭师认为运用麻黄附子细辛汤核心病机为：少阴阳虚，寒湿痹阻，外邪扰动。适用于阳虚之体，在里，寒邪内困不得出；在表，寒邪入侵不能挡。以此扶阳固本、温经通脉、散寒解表的方式为病邪找出路，期以达到表疏通，内畅隧，气血调畅，阴阳交会之效。
2、方药及煎煮方法
2.1 主方
成人：制附片60g（先煎2小时），麻黄15g，细辛15g，生姜50g。
小儿：5~12周岁：制附片60g（先煎2小时），麻黄10g，细辛10g，生姜50g。＞12周岁：剂量同成人。
2.2 加减
若意在解表散寒、宣通窍道，则宜以原方单刀直入，力专则效宏；若关尺脉虚弱、中阳不足、肾阳封藏无权而外浮者加：炙甘草5g，取四逆汤补火生土、厚土伏火之意；舌苔厚腻或多痰，加法半夏20g，茯苓15g，陈皮15g；咳嗽，酌情加入杏仁15g，紫菀15g，款冬花15g，兼咽痒有痰，可加桔梗10g；皮疹瘙痒，加苍耳草15g，地肤子15g，蛇床子15g。
2.3 煎煮方法
将制附片用清水浸泡半小时后再冲洗三遍，将洗好的附片放入砂锅，加水烧开后转小火煎煮2小时，病人亲自夹取一片尝过不麻口后，放入余药再同煎半小时即可。第二遍半小时。
3、临床病案
笔者从郭师诸多运用麻黄附子细辛汤病案中选取失聪、慢性肾功能不全及咳嗽案各一例，以此与读者共飨。
3.1 失聪
吴某，女，13岁，2012年8月14日因听力下降、伴发音不清10年初次就诊于我处。患儿幼年受寒后高热难退，输液治疗一周后高热得以控制。后逐渐出现听力下降，伴舌强，构音模糊。刻下：听力低下，需戴助听器，吐词不清，白日嗜睡，汗少，饮水不多，喜热饮，纳可，夜寐梦多。二便调。郭师辨为阳虚感寒，窍道受阻。
处方：制附片60g（先煎2小时），麻黄15g，细辛15g，生姜50g。
服药半月后复诊，诉听力好转，但药后头痛、腹痛、反胃吐药。续用原方，将制附片、生姜分别增量至75g、60g，加石菖蒲20g。
又过半月，三诊时见已摘掉助听器，家人诉其看电视亦不再需要调大音量，发音较就诊前有改善，嗜睡有减，且此次服药期间未出现以上头腹疼痛，吐药等不适。
按：患儿幼年感受寒邪后高热难退，一则其年幼体弱，难驱邪外出，二则寒邪极盛，直侵入里。郭师认为输液治疗确能有效退热，但从中医角度来看，寒邪却以深压于体内，由太阳入少阴，至少阴阳气被遏，窍道闭塞出现听力下降。足少阴肾经上行入肺，沿喉咙至舌根两旁，寒性凝滞收引，则舌强、发音不清。刻下其兼有嗜睡、少汗、喜热饮等阳虚气弱之症。药用麻黄附子细辛汤加生姜，助阳解表，散寒开窍。首诊后患者虽有头痛、腹痛、吐药等不适，实为“阳要运行，阴邪化去”的排病反应。二诊沿用主方并调整剂量，加入石菖蒲，为加强化痰开窍之力，标本兼顾，十载痼痰，意获显效。
3.2 咳嗽
患儿孔某某，6岁，2012年6月12日初诊。其母诉幼儿近来晨起咳嗽咳痰明显，片刻即缓，前两周均有发热一次，最高体温39℃家长予以生姜红糖水，艾熏及热水泡脚后体温降至正常。平日动则汗出，汗后吹风易喷嚏、流清涕，夜寐时有盗汗。舌淡，中后隐紫，苔白薄腻。脉：右寸虚、紧、细，左尺弱。辨属阳虚感寒，太少同病。
处方：制附片60g（先煎2小时），麻黄10g，细辛10g，生姜50g，炙甘草5g，杏仁10g，法半夏20g，茯苓15g，陈皮15g，五味子10g。7剂，水煎服，一日2次。
一周后复诊其母诉喷嚏显减，咳嗽偶作，原盗汗如洗，现反有减少。
按：由患儿脉象虚细而紧，舌质中后部隐紫，苔白腻等体征，可探知其阳虚之体，气血不足，寒湿内蕴。现复感寒邪，太阳与少阴同病。表虚不固则易汗，正邪相争而发热。少阴困于寒湿，夜至虚阳不能相交于阴而浮散于外，则有盗汗。麻黄附子细辛汤加生姜、炙甘草扶阳温里，宣通肺窍，交合阴阳。再加杏仁、二陈止咳化痰。五味子，敛肺 、滋肾、止汗。方中附子与半夏配伍为中药十八反之一，但古今众多医家经过大量临床实践，对此有异议。陈生平等[1]查阅古今诸多著作及研究结果，证明处方配伍中附子与半夏、瓜蒌、贝母并无拮抗作用。
3.3 慢性肾功能不全
张某某，女，54岁，2011年11月4日初诊。主诉：发现肾功能异常8年余。双肾体积缩小，肾功能示：Scr271.4umol/L，BUN29.9mg/dl，UA442umol/L。血常规示：Hb118g/L。面色萎黄，怕冷，汗少，手足冰凉、小腿抽筋频作，双侧腰部隐痛，每逢阴雨天加重。纳可，口干，饮水不多，喜热饮。寐安。精神可。小便量少，色黄，有沫不多，夜尿一次，大便正常。舌质淡紫，边有齿痕，苔白薄腻滑。六脉弦紧，胃气已失，尺脉虚浮。辨为真阳虚衰，寒湿壅塞三焦，治以麻黄附子细辛汤为主方，温阳散寒并投。
处方：制附片105g（先煎2小时），麻黄15g，细辛15g，生姜105g、桂枝30g。
12月16日复诊，诉服上方7剂开始汗出舒畅，尿量渐增。怕冷、肢凉、口干缓解，小便色渐清，余症同前。复查肾功能：Scr228.9umol/L，BUN31.2mg/dl，UA391umol/L。目前患者仍在随诊中，一般情况良好，就诊一年余，肾功能指标稳中有降。
按：慢性肾功能不全多为正虚标实之症。观此患者，阳虚则温煦无能，而见怕冷、少汗、手足凉、腰痛；蒸腾无力，湿浊内盛，显为尿少色黄，口干，血清肌酐、尿素氮、尿酸等代谢产物在体内蓄积，舌边有齿痕，苔白腻滑；血瘀络阻，则有小腿抽筋、舌质淡紫、脉弦紧。症状诸多，究其根本仍有“真阳虚衰”。治病当求本，郭师运用麻黄附子细辛汤温扶真阳，散寒除湿，通利三焦。再加桂枝既能助阳驱邪外出，温通气血，又防麻附细之品发汗太过。
4、结论
皮肤是人体最大的器官，是机体抵御外邪的第一道防线，在感知外界、能量交换和排泄代谢产物等方面均有极为重要的作用。成年体表面积达1．5～2平方米，通过汗孔，机体时时刻刻都在与外界进行着气体交换，其流通的信息量之大，不可估量。基于此，我们从中医的角度，可以理解为皮毛是诸邪进出人体的最佳捷径。既为捷径我们便可顺其施治，因势利导。肌表疏畅，则肺气亦和，呼吸得利，全身气机畅遂无阻。若再加以扶正之力，则内外之邪皆得以祛。麻黄附子细辛汤力能畅表、通窍、宣肺，达此表疏通，内畅遂之效也。
近年来，学术思想的影响下，临床中十分注意顾护人体阳气。其所提出的运用麻黄附子细辛汤的核心病机及以上病案均充分地体现了扶持和温通阳气的治疗原则。郭师认为此方的运用具有相当的广泛性和灵活性，只要准确地抓住关键病机，临床诸多疾病都能试投以观。